原创毛成洁医学界神经病学频道收录于话题#4.11世界帕金森病日8个
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超过一半帕金森病患者伴发疼痛，如何治疗？
帕金森病（Parkinson’sdisease，PD）是世界第二大神经系统退行性疾病，以震颤、强直、运动迟缓为主要运动症状，并伴发一系列非运动症状的全身性系统性疾病。病理上以黑质多巴胺能神经元变性缺失、α-突触核蛋白聚集和路易体形成为特征。
其中疼痛是PD最常见的非运动症状之一，可发生在病程的任何阶段，是PD非运动亚型边缘表型及前驱期边缘内表型的重要症状之一，累及超过一半的PD患者，也导致了PD早期的误诊误治。
此外，疼痛随着疾病的进展及病情的波动可加重，也是导致PD患者生活质量下降的主要原因之一，对PD患者生活质量的影响甚至超过运动症状。
年4月11日是第26个世界帕金森病日，“医学界神经病学频道”特邀医院毛成洁主任医师为我们讲解帕金森病相关疼痛的发生机制、临床分型、评估与治疗，一起来学习吧！
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PD相关疼痛发生机制
一般来说，疼痛可分为伤害性疼痛，即非神经组织的损伤引起伤害感受器的激活从而导致的疼痛，或与中枢或外周体感系统损害相关的疼痛，即神经病理性疼痛。
与PD相关的伤害性疼痛可以是内脏和肌肉骨骼性疼痛（起源于异常姿势、僵硬和运动障碍等），与PD相关的神经病理性疼痛包括神经根性疼痛和中枢性疼痛。
PD患者疼痛的发生率和程度明显高于年龄相仿的普通人群，且PD患者的疼痛多为慢性疼痛，主要分布在四肢、肩背部、腰部及头颈部。
其危险因素主要有女性、疾病严重程度、抑郁、异动症以及相关合并症如糖尿病、风湿性疾病等。
目前认为疼痛有两条并行的传导通路，即外侧传导通路及内侧传导通路。在PD患者中，基底节多巴胺能输入的减少能改变疼痛阈值[1]，中缝5-羟色胺能和去甲肾上腺素能受到帕金森病病理改变的影响，可在疼痛控制的“增益设置”中发挥作用[2]。
此外，我们的研究发现睡眠障碍[3]、周围神经病变[4]也被证实可能参与PD疼痛的发生。
总之，PD相关疼痛具体机制不明，但认为是多因素的。中枢及周围机制、DA能，非DA机制均参与其中。
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PD相关疼痛临床表型
按照Ford分型，可将PD相关疼痛分为5个亚型：
（1）骨骼肌痛：最常见的疼痛类型，主要表现为肌肉痉挛性疼痛和关节痛，以酸痛为主，肌肉痉挛性疼痛多发于颈部、手臂、椎旁或小腿肌肉，而关节痛多发于肩部、臀部、膝盖和踝关节，例如冰冻肩。PD关节痛易被误诊为关节炎，而延误治疗时机。
（2）神经根性疼痛：沿神经或神经根区域分布的急性痛，疼痛性质主要表现为四肢放射性锐痛，神经根性疼痛的发生可能和肌张力障碍、姿势异常以及脊神经受压等因素有关，易与腰椎间盘突出导致的神经根性疼痛混淆。
（3）肌张力障碍相关性疼痛：肌肉强直性疼痛同时伴有肌肉收缩或者局部姿势异常、持续扭转运动，可发生于四肢、咽部及面部肌肉组织，被认为是PD患者经历的最痛苦的症状之一。肌张力障碍相关性疼痛可能是自发的，也可能是由运动起的。它可能持续几分钟，也可能持续几个小时，甚至是连续的，即使治疗也无法缓解。
（4）中枢性疼痛：通常被描述为无法解释的面部、头部、咽、上腹部、腹部、骨盆、直肠和生殖器的刺痛和烧灼感，易被诊断为自主神经功能异常，长期迁延不愈，严重影响患者生活质量。
（5）静坐不能：患者常表现为坐立不安、必须保持腿部活动，严重时可影响睡眠，易于不宁腿综合征混淆，研究表明PD患者不宁腿综合征的发生率明显高于正常人群[5]，其中肌肉骨骼疼痛是PD最常见的疼痛类型，且PD伴慢性疼痛患者更容易出现认知损害。
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PD相关疼痛评估手段
临床上，常用疼痛量表对PD患者的疼痛进行评估。
King’sPD疼痛评分（KPPS）已被证实可用于评估帕金森患者的疼痛。
该量表包括14个项目，允许对疼痛症状的严重程度和频率进行评级，主要涵盖7个领域[6]。
非特异性量表如视觉模拟评分量表、McGill疼痛问卷等也用于患者的疼痛评估，其中，视觉模拟评分量表主要用于评估患者的疼痛强度，操作较为简便，而McGill疼痛问卷较为复杂，主要用于科研评估。
疼痛绘图是让患者在一张画好了人体背面和正面的图上标记疼痛部位，而疼痛问卷则由患者自行对疼痛类型和疼痛程度进行判断。
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PD相关疼痛治疗
针对疼痛的治疗方法包括多巴胺能药物、对乙酰氨基酚、阿片类药物、三环类抗抑郁药、肉毒毒素类，或使用物理疗法、DBS等治疗。
优化多巴胺能疗法始终是治疗PD疼痛的第一步，尤其是对于波动相关的疼痛。
研究证明多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂等在治疗PD疼痛中可能有潜在作用。
罗替戈汀透皮贴可能通过改善运动和睡眠障碍而对疼痛产生有益的作用[7]；
沙芬酰胺可改善PD患者的运动波动性疼痛，可能与沙芬酰胺的独特双重作用机制即多巴胺能和非多巴胺能两种作用方式有关。
Buhmann等[8]通过横断面调查发现只有三分之一的PD患者报告多巴胺能药物治疗对其疼痛有积极作用，因此仅通过多巴胺能途径来缓解PD疼痛并不可靠。
非多巴胺能药物疗法中，羟考酮和纳洛酮组合已被证明对治疗帕金森病的慢性疼痛有效[9]。
此外，脊髓刺激和苍白球切开术对PD疼痛是否有效还需进一步研究，有一些数据表明DBS具有缓解疼痛的作用。
值得一提的是，经颅磁刺激可能参与调节涉及疼痛处理的大脑区域的活动，为PD疼痛治疗带来了新的希望。
参考文献：
[1]ScherderE.,WoltersE.,PolmanC.etal.PaininParkinsonsdiseaseandmultiplesclerosis:itsrelationtothemedialandlateralpainsystems[J].Neuroscienceandbiobehavioralreviews,,29(7):-.
[2]SchapiraA.H.V.,ChaudhuriK.R.,JennerP.Non-motorfeaturesofParkinsondisease[J].Naturereviews.Neuroscience,,18(8):.
[3]FuY.T.,MaoC.J.,MaL.J.etal.PainCorrelateswithSleepDisturbancesinParkinsonsDiseasePatients[J].Painpractice:theofficialjournalofWorldInstituteofPain,,18(1):29-37.
[4]李巳艽,毛成洁,陈怡,等.伴发疼痛的帕金森病患者正中神经感觉阈值及疼痛耐受阈值的变化[J].中华神经科杂志,,48(5):-.DOI:10./cma.j.issn.-..05..
[5]FordB.PaininParkinsonsdisease[J].Mov.Disord.,2,25Suppl1:S98-.
[6]ChaudhuriKR,RizosA,TrenkwalderC,etal.KingsParkinsonsdiseasepainscale,thefirstscaleforpaininPD:Aninternationalvalidation[J].MovDisord,,30(12):-31.
[7]GhysL.,SurmannE.,WhitesidesJ.etal.EffectofrotigotineonsleepandqualityoflifeinParkinsonsdiseasepatients:posthocanalysisofRECOVERpatientswhoweresymptomaticatbaseline[J].Expertopiniononpharmacotherapy,,12(13):-.
[8]BuhmannC.,WrobelN.,GrashornW.etal.PaininParkinsondisease:across-sectionalsurveyofitsprevalence,specifics,andtherapy[J].Journalofneurology,,(4):-.
[9]TrenkwalderC.,ChaudhuriK.R.,Martinez-MartinP.etal.Prolonged-releaseoxycodone-naloxonefortreatmentofseverepaininpatientswithParkinsonsdisease(PANDA):adouble-blind,randomised,placebo-controlledtrial[J].TheLancet.Neurology,,14(12):-.
作者简介
毛成洁
主任医师，医学博士，副教授，硕士研究生导师
医院神经病学教研室主任
美国加州大学旧金山分校医学中心神经内科访问学者
中国医师协会神经内科医师分会睡眠障碍专业委员会委员
中华医学会神经病学分会青年委员
江苏省医学会神经病学分会青年委员会副主任医院学会帕金森病及运动障碍疾病专业委员会副主任委员
江苏省医师协会神经病学分会委员
苏州市医学会神经内科专业委员会痴呆和运动障碍病学组副组长。
主持国家自然科学基金青年基金、江苏省社会发展面上项目、江苏省自然科学基金青年基金项目及苏州市民生科研基金项目，作为项目组骨干参与国家重点研发计划项目，并参与其他多项国家自然科学基金项目。以第一作者在国内外专业期刊发表论文多篇。
是苏州市第五批姑苏卫生人才-卫生青年拔尖人才。获中华医学奖、江苏省科技进步奖、江苏省医学新技术引进奖、江苏省医学科技、苏州市医学新技术引进奖特等奖等多项奖项。
审核专家
苏州大学神经科学研究所
医院神经内科
刘春风教授
本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：毛成洁医院
审核专家：刘春风医院
责任编辑：陆离先生
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原标题：《遇到疼痛难忍的帕金森病患者，这4点需掌握》
