目的
探讨经皮脊柱内镜下手术治疗腰5-骶1椎间盘突出症的方法及效果。
方法
回顾性分析年3月至年1月经皮脊柱内镜下手术治疗的38例腰5骶1腰椎间盘突出症的临床资料,采用经椎间孔入路26例,经椎板间入路12例。手术前后采用疼痛视觉模拟量表(VAS)评分、MacNab量表评分、KPS评分和日本骨科协会(J0A)评分评估疗效。随访时间大于6个月。
结果
38例中,34例(89.5%)疗效优良。术后VAS评分[(1.0+1.5)分]较术前[(7.9+1.1)分]明显降低(P0.05)。术后腰椎J0A评分[(21+5.7)分]较术前[(7.4+4.6)分]明显提高(P0.05)。经椎间孔入路和经椎板间入路的手术疗效无明显差异。
结论
经皮脊柱内镜下选择椎间孔入路或椎板间入路均可有效、安全并且微创地治疗腰,骶.腰椎间盘突出症。
腰腿痛的医疗费用居世界各国卫生支出首位，腰椎间盘突出症是其主要病因"。多数腰椎间盘突出症采用保守治疗，部分病人保守治疗无效,需要手术治疗。既往,多采用经后路腰背部切口，切除部分椎板和关节突,或经椎板间隙切除椎间盘;中央型椎间盘突出,切除椎板后,经硬脊膜外或硬脊膜内切除椎间盘;合并腰椎不稳、腰椎管狭窄，需要同时行脊柱融合术。近年来,经皮脊柱内镜下手术治疗腰椎间盘突出症被广泛应用,具有微创、经济、恢复快等优点。腰s-骶,节段存在众多骨性结构遮挡，是经皮脊柱内镜手术的难点。年3月至年1月采用经椎间孔人路(percutaneousendoscopictransforaminaldiscectomy,PETD)或经椎板间人路(percutaneousendoscopicinterlaminardiscectomy,PEID)进行经皮脊柱内镜手术治疗腰5-骶1椎间盘突出症38例,取得疗效满意，现报道如下。
一，资料与方法1.1一般资料纳入标准:
慢性腰腿痛;保守治疗3个月以上无效;影像学检查显示腰5-骶1椎间盘突出。排除腰椎不稳的病人。连续收治并接受经皮内镜手术治疗的腰5-骶1椎间盘突出症41例,随访6个月以上38例纳人本研究,，其中男28例,女10例;年龄40~74岁,平均(60+10.5)岁;病程0.5~16年，平均(5.9土4.7)年。
1.2术前评估与手术规划：
术前常规行腰椎正侧位及过伸过屈位X线检查、以及腰椎三维CT及MRI检查。术前通过影像工作站评估脊柱解剖结构,同时描绘、计算穿刺路径和工作通道。
1.3手术方法：
俯卧位,0形臂术中影像系统定位手术椎间盘节段,描记椎间盘体表投影区,以及穿刺进针点。PETD穿刺点多在中线旁开10~12cm,PEID穿刺点多在中线旁开1~2cm。局麻后沿术前计划穿刺至预定深度后,位置满意后行椎间盘造影。逐级扩张软组织,最后置人内镜工作通道。0形臂术中影像系统三维重建观察工作通道位置(图1)。置人内窥镜系统咬除退变的髓核组织,充分减压神经根，显露自由搏动的硬膜囊组织。38例中，PETD手术26例,PEID手术12例。
1.4疗效评价及随访：
记录手术方式、手术时间、术后住院天数等。手术前后采用疼痛视觉模拟量表(visualanaloguescale,VAS)评分、MacNab量表评分、
KPS评分和腰椎日本骨科协会(JapaneseOrthopaedicAssociation,JOA)评分评估疗效。随访时间大于6个月。
1.5统计学方法：
采用SPSS17.0软件进行数据分析;计量资料用x士s表示,采用t检验;计数资料采用2检验;以P0.05为差异具有统计学意义。
二，结果2.1围手术期情况：
所有手术顺利完成,无中转开放手术;平均手术时间(60+34)min,术中出血量小于10ml,术后住院时间(1.2+0.4)d。
2.2手术疗效：
术后VAS评分[(1.0+1.5)分]较术前[(7.9+1.1)分]明显降(P0.05)。PETD入路术后VAS评分[(1.1+1.5)分]较术前[(7.9+1.0)分]明显降低(P0.05)。PEID入路术后VAS评分[(0.9+1.4)分]较术前[(7.9+1.2)分]明显下降(P0.05)。两种人路术后VAS评分无统计学差异(P0.05)。
采用MacNab量表评估术后疗效:优18例,良16例,中1例,差3例;PETD入路优12例,良11例,中1例,差2例;PTID入路优6例,良5例,差1例。术后KPS评分[(92+4.7)分]较术前[(68+6.5)分]明显增高(P0.05)。术后腰椎JOA评分[(21+5.7)分]较术前[(7.4+4.6)分]明显增高(P0.05)。9例术前下肢肌力下降,术后均恢复正常。
2.3并发症：
术后无脑脊液漏、感染、大小便失禁等并发症发生。4例术后出现腰s神经支配区痛觉过敏,给予药物治疗或经椎间孔硬膜外注射后缓解。
三，讨论脊柱内镜始于椎间孔区的“Kambin安全三角”的理论,利用椎间孔、椎板间隙等自然腔隙建立工作通道,既能够直视下摘除病变组织,又尽可能保留脊柱正常结构。内镜手术与传统显微手术治疗腰椎间盘突出症的疗效相当,不过前者能够减少手术出血、减轻术后疼痛及缩短住院时间”。本文病人大多在术后第1天即可出院,恢复速度快。
图10形臂下工作通道三维重建影像
A~C.椎间孔入路;D~F.椎板间入路.
经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术，根据工作通道路径的不同，分为PETD和PEID。PETD经椎间孔到达椎体后方与硬膜囊之间的空间,可以清晰观察到神经根、后纵韧带,可以对硬膜囊腹侧直接减压。PEID则通过椎板间隙建立工作通道,从椎管后方抵达脱垂的间盘组织处,不须磨除椎间孔区域关节突骨质,可以减少出口神经根的刺激。
PETD和PEID两种手术入路解剖不同,临床适用情况也有差别。PETD是上位腰椎间盘突出症治疗的常规入路;对于腰椎间盘突出症常伴有椎间孔骨赘的病人，该入路不仅能够摘除突出的椎间盘组织,还能够同时利用钬激光、镜下磨钻等工具磨除骨赘,扩大椎间孔，实现椎间孔、椎间孔外的神经根管减压。PEID与传统手术入路解剖类似,更易于学习掌握,熟练的医生可以采用PEID去除椎板、黄韧带、关节突的内侧部分来治疗双侧的腰椎管狭窄。此外，该入路容许工作通道向头侧、尾侧较大幅度的调整,能够获得在矢状面更大的手术视野,因此尤其适用于重度椎间盘突出症。
我们常规采用PETD治疗腰椎间盘突出症,但PEID治疗重度腰5-骶1椎间盘突出具有独特优势。腰5-骶1椎间孔高度低,脊神经穿行椎间孔的距离长;椎间孔外侧存在腰s横突、骶1上关节突和髂骨翼等骨性结构遮挡5。PETD工作通道受上述因素制约,操作空间狭小,特别是重度腰5-骶1椎间盘突出时,即使采用磨钻等工具扩大椎间孔，也需要大角度向头侧倾斜工作通道以摘取向尾侧突出的椎间盘,导致神经根受压，出现神经根刺激症状。与狭小的椎间孔外侧间隙相反,腰5-骶1椎板间隙宽大,为PEID提供了便利。PEID通过腰5-骶1椎板间隙直接到达突出的椎间盘组织,不受椎间孔及外侧结构的限制,探查范围广，尤其适用于腰椎间盘突出症间。我们术前常规行腰椎CT+三维成像以测量椎板间隙，如果髂嵴高于腰5椎弓根上缘、椎间盘突出,选择PEID摘除间盘组织。
工作通道的准确性是内镜手术成功的关键,其位置不当将导致手术失败。我们在0形臂引导下穿刺建立工作通道。0形臂不仅能够二维成像,而且还可进行扫描并重建三维图像。传统的C形臂的二维成像难以分辨重叠投影的结构,通过0形臂的三维图像可以在横断面矢状面、冠状面上判断工作通道与突出间盘组织的关系,从而调整通道位置、预判操作方向”。我们通常采用O形臂的二维成像功能进行穿刺定位,采用三维成像确认工作通道位置,这样既能缩短手术时间,减少射线辐射,又能确保工作通道的准确性。
总之，经皮脊柱内镜下手术能够有效、安全的治疗腰5-骶1椎间盘突出症;在术前,需要综合分析椎.间盘突出形态及毗邻结构(如髂嵴高度、椎间盘突出形态、椎板间隙宽度等),以便选择合理的手术人路;结合0形臂精准建立工作通道,有利于完全摘除病变组织,充分减压神经组织。
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