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确诊疾病可没那么简单~
强直性脊柱炎（AS）是一种与人类白细胞表面抗原HLA-B27相关、病因不明的慢性炎症性疾病。主要累及青年男性，以脊柱和外周关节以及附着点炎症和骨破坏为主要特征，多数患者在疾病初期仅表现为慢性腰背痛，晚期可因脊柱和外周关节的骨化而导致驼背或跛行。由于起病隐袭，症状往往不典型，早期诊断困难[1]。
普通的AS患者大家平时都有听过或了解过，那么今天，我们就来看一位特别的AS患者。
病例简介
62岁男性患者[2]，自诉腰痛4月余。既往没有外伤或发烧史。体格检查发现，患者D10-D12区有压痛感。神经系统检查正常。HLA-B27阳性，类风湿因子阴性。
想探案，先诊断
前面刚说过AS的患者大多是青年男性，这个患者却已经62岁了，难道这就是“特别之处”？别着急，咱们一步步来。
首先是明确诊断，目前国际上确诊AS一般均沿用年修订的纽约标准[3]，即
①下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；
②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；
③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；
④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ-Ⅳ级。
如果患者具备④并分别附加①至③条中的任何1条可确诊为AS。
加上人们早就已经发现HLA-B27与AS有高度相关性，所以这是一位AS患者的诊断算是板上钉钉了。
事不宜迟，这种疼痛“忍不了”了
确诊了，可以开始治病了。4个月来，这种疼痛如影随形，大爷可是一秒都不想忍受了。
目前，临床上可以通过药物、非药物和手术等综合治疗AS。AS的药物治疗主要包含以下几类药物[3]：
（1）非甾体抗炎药（NSAIDs）:可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，减轻关节肿胀和疼痛，增加关节活动范围，AS症状治疗的首选。
（2）柳氮磺吡啶：可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，特别适用于改善AS患者的外周关节炎。
（3）生物制剂：包括依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗和白介素-17抑制剂等。
（4）糖皮质激素：一般不主张口服或静脉全身应用皮质激素治疗。因其不良反应大，且不能阻止强直性脊柱炎的病程。可局部应用。
医师开始给患者进行了NSAIDs的治疗，然而6周过去了，患者的疼痛并没有得到明显的缓解。
雪中送炭，这个检查来帮你
看到这里的你是不是一头雾水，NSAIDs作为一线用药，AS患者对其应该是非常敏感的，但是为什么没看到疗效呢？这就不得不提到另外一个非常重要的助手了，影像学证据。
其实患者不仅是腰骶椎的X线显示双侧骶髂关节炎和竹节样改变（图1A、B）。背侧的脊柱X线也显示D11–D12椎体终板的不规则和侵蚀（图1C）。
患者脊柱MRI显示信号强度变化，涉及D11–D12椎间盘间隙和椎体终板。病变呈典型的半球形，T1加权图像呈低信号（图2A），T2加权图像呈高信号（图2B）和短翻转恢复成像（图2C）。它还显示椎体终板侵蚀和硬化（图2D）以及骶髂关节炎（图2E），病变周围没有脓肿。
图1患者的X线
图2患者的MRI图像
别着急，鉴别诊断不能少
根据MRI的表现，有几种疾病开始有了嫌疑[4]。
1、脊柱结核
脊椎是成人骨关节结核的好发部位，最常侵犯T10~L1椎体，以20~30岁的年轻患者为主。患者可有不同程度的午后潮热、盗汗、消瘦等结核感染症状，部分患者表现为驼背、冷脓肿与脊髓压迫等典型三联症。影像学上出现椎旁冷脓肿，是脊柱结核的重要表现。
而患者既没有发热史，影像学上更是没有出现椎旁冷脓肿，脊柱结核可以被排除了。
2、肿瘤病变
脊椎肿瘤多数为转移癌，以腰椎为最常转移部位。患者一般年龄较大，有肿瘤原发灶相关症状，并出现顽固性背痛与放射性神经根痛，疼痛往往呈持续性且剧烈，经休息、药物、理疗都不能使疼痛感缓解。CT或磁共振发现骨质破坏病灶，骨扫描提示受累椎体代谢活跃均有助于诊断。
该患者既往也没有得过肿瘤，影像学特征更是不符合，肿瘤转移的诊断也可以被排除了。
那还会是哪种病呢？
疾病知识窗
等等，MRI的表现还不够，结合患者AS的表现，好像是这个病——Andersson病变。
Andersson病变（AL）是Andersson年描述2例AS患者首次提出的概念，患病率在1.5%~28%以上。也常被称为脊柱假关节应力性骨折。而这么大的患病率变化区间，可能是临床上缺乏适当的诊断标准，以及脊柱测量程度上的差异造成的[5]。
该病为AS后期的一种并发症，是发生于椎间盘—椎体界面的破坏性病变，可累及脊柱前、中、后柱，多发生于胸腰段，导致局部疼痛加重，后凸畸形，甚至神经损伤等。
AL在影像学上可以表现为椎体或椎间盘的破坏性病变、椎体不规则的边缘硬化、椎体骨折、假性营养不良、假性结核样改变。X线检查可发现椎体骨折、终板不规则改变以及邻近椎体硬化。这些都与患者的影像学结果相吻合。
疾病终于确诊，医生马上给患者进行了手术治疗。术后患者自觉疼痛症状明显好转。后续对患者进行了为期2年的随访，发现其Andersson病变没有复发（图3E，F）。
图3患者术后X线
小结
AL可以根据X线进行诊断，而MRI的加入，使得易区分转移性和感染性病变。非感染性椎间盘炎可引起疼痛，导致假性关节病甚至后凸畸形。手术减压、稳定和融合是外科治疗的主要手段。
目前，临床对AS合并AL的认识不深，因此误诊率高。对于风湿科和骨科医生，能够早期识别及治疗AS合并AL，对于改善患者预后很有必要。
参考文献：
[1]赵征,黄烽.强直性脊柱炎的早期精准诊断策略[J].中华内科杂志,,59(7):4.
[2]Vittorio,M,Russo,etal.Anderssonlesioninankylosingspondylitis[J].TheSpineJournal,,14(7):-.
[3]廖泽涛.强直性脊柱炎和脊柱关节病诊疗指南的应用[J].新医学,42(3).
[4]李艳华,张晓亦,李谦华,等.强直性脊柱炎合并Andersson损害14例临床分析[J].中华医学杂志,7,97(7):5.
[5]刘洋,温鸿雁,李小峰.强直性脊柱炎合并Andersson损害的系统评价[J].中华风湿病学杂志,7,21(11):4.
本文首发：医学界风湿免疫频道
本文作者：不加糖
本文审核：陈新鹏副主任医师
责任编辑：卡带
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