Quadrant通道下与椎间盘镜下治疗腰椎间盘突出症的临床观察
李升1，唐本夫2，王志伟1，朱书仙2，魏亚新1
（1.湖南中医药大学，长沙，；2.湖南中医院，长沙，）
[摘要]目的：比较观察采用Quadrant可扩张微创通道系统与椎间盘镜（MED）下治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法：对年7月至年8月收治的67例单节段腰椎间盘突出症患者分组，35例患者采用Quadrant可扩张微创通道系统手术治疗，32例患者采用MED手术治疗。比较两组手术时间、术中失血量、切口长度、术后住院时间、手术前后VAS评分，临床疗效按改良Macnab评定。结果：两组切口长度、手术时间差异有统计学意义(p＜0.05)，术中失血量、术后住院时间差异无统计学意义（p＞0.05）。VAS法术前术后比较无统计学意义（P＜0.05)，按改良MacNab分级评定，Quadrant组优良率为97.1%，MED组为96.9%，两组间比较无统计学意义（p＞0.05）。结论:Quadrant通道下治疗单节段腰椎间盘突出症也是一种安全、有效、微创的手术方法，与MED手术比较疗效相近且容易掌握、适应症更广。
[关键词]椎间盘镜；MASTQUADRANT；微创；腰椎间盘突出症
经Quadrant可扩张通道下腰椎间盘突出髓核摘除术是近年来发展起来的治疗腰椎间盘突出症的一种微创治疗方法，因其具有切口小、术中出血少、手术时间短、术后疼痛轻、术后住院时间短等优点，被越来越多的运用于腰椎间盘突出症的手术治疗中。我科于年7月至年8月采用Quadrant可扩张微创通道系统治疗腰椎间盘突出症，近期疗效满意。我科通过临床研究对其与椎间盘镜（MED）下微创手术治疗腰椎间盘突出症进行比较，分析二种方法的优缺点，评价Quadrant可扩张微创通道系统治疗腰椎间盘突出症的临床价值，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
纳入研究的患者共67例，均为年7月至年8月在湖南中医院脊柱外科住院的单节段腰椎间盘突出症患者。根据患者入院顺序，按随机化原则分组。Quadrant组35例，男性20例，女性15例，年龄20~55岁，平均（37.8±6.53）岁。腰椎间盘突出节段：L4~例，L5~S例，均为单节段腰椎间突出症。MED组32例，男性18例，女性14例，年龄18~54岁，平均（36.7±7.38）岁。腰椎间盘突出节段：L4~例，L5~S例，均为单节段腰椎间突出症。两组性别、年龄等资料比较，差异均无统计学意义（P0.05），有可比性。
1.2病例选择标准
(1)年龄18-55周岁，性别不限；(2)腰痛伴或不伴一侧下肢放射痛，经正规保守治疗3个月无效或对保守治疗有效但症状反复发作疼痛较重，患者有手术要求者；(3)结合症状、体征及影像学检查，明确诊断为单节段腰椎间盘突出，伴或不伴同侧侧隐窝狭窄或椎管狭窄，且与症状相符合。
1.3手术排除标准
(1)腰椎间盘突出合并严重脊柱退变和脊柱不稳；(2)腰椎间盘突出合并明显的椎管狭窄；(3)椎板、小关节和椎管存在严重的结构异常；(4)患者重要脏器功能障碍或严重系统性疾病，不能耐受手术；(5)腰椎间盘突出症诊断不明确，无疼痛的腰椎间盘突出者；(6)合并神经、内分泌、代谢性疾病以及患有心、肺、肝、肾脏等疾病，近期有急、慢性炎症活动的患者。
1.4手术方法
1.4.1Quadrant手术组
患者采用气管插管全麻，俯卧于脊柱弓形架上，骨突部位加厚垫保护，使腹部悬空，常规消毒铺巾。在患侧中线偏外约1.0cm处使用穿刺针定位病变椎板间隙，经C臂X光机透视证实无误。以该针为中心作一纵形切口，长约2.2cm，切开皮肤、皮下及腰背筋膜层，将导针穿刺并固定在上位椎板的下缘与关节突内缘部位。于多裂肌间隙沿导针逐级上扩张套管，依据扩张导管外壁的深度标尺，顺扩张管插入适合深度的Quadrant通道，并与蛇形自由臂固定，适当撑开以扩大视野，连接Quadrant专用冷光源(美敦力枢法模)。在直视下用长电刀和双极电凝清除椎板表面软组织，辨清组织结构，显露上位椎板下部及其尾侧的椎板间隙和黄韧带，依据椎板间隙大小和椎间盘突出部位，咬除椎板和关节突部分骨质，剥离并咬除黄韧带，显露神经根和硬膜囊。用神经拉钩将神经根牵向内侧，显露突出椎间盘，切开纤维环，使用髓核钳夹取出病变椎间盘组织。术毕用生理盐水反复冲洗工作通道及伤口，严密止血，明胶海绵覆盖硬膜表面，逐层缝合，放置橡皮引流片。
1.4.2MED手术组
麻醉及体位均与Quadrant手术组相同，常规消毒铺巾。在患侧中线偏外约1.0cm处使用穿刺针定位病变椎板间隙，经C臂X光机透视证实无误。以该针为中心作一纵形切口，长约2.0cm，切开皮肤、皮下及腰背筋膜层，将导针穿刺并固定在上位椎板的下缘与关节突内缘部位，于多裂肌间隙沿导针逐级插入扩张套管，同时用扩张管剥离椎板上肌肉组织，安装工作通道，用蛇形自由臂固定后安装内窥镜和连接冷光源(美敦力枢法模)。手术过程为常规MED腰椎椎间盘髓核摘除手术过程。术毕用生理盐水反复冲洗工作通道及伤口，严密止血，明胶海绵覆盖硬膜表面，逐层缝合，放置橡皮引流片。
1.4.3术后处理
Quadrant手术组和MED手术组患者术后常规应用抗生素、止血类等药物，术后24h-48h拔除橡皮引流片。术后第三天开始在床上做腰背肌功能锻炼及下肢直腿抬高练习，以防术后肌肉萎缩及神经根粘连。两组患者术后3-7天根据伤口愈合情况可在腰围保护下可以逐步坐立和行走。
2疗效观察
2.1临床资料观察
记录两组患者围手术期的手术时间、术中失血量、切口长度、术后住院时间。
2.2临床评价
2.2.1疼痛程度评分：记录两组患者腰腿痛视觉模拟评分（VAS），由同一医师评估并记录患者术前及术后第7天时的分值。
2.2.2改良Macnab疗效评定标准[1]：
优：直腿抬高＞70°，下肢感觉运动正常，肌力正常，腰腿痛消失；
良：直腿抬高较术前增加30°，但＜70°，肌力4级，偶有轻微腰腿痛但
不影响工作和生活；
可：直腿抬高较术前增加15°，但＜70°，肌力3级，腰腿痛较术前减轻，
偶尔使用止痛药；
差：手术前后无变化甚至加重，须使用止痛药。
2.3统计学方法
采用SPSS17.0软件进行数据统计分析，两组患者年龄、VAS评分、手术时间、术中失血量、切口长度、术后住院时间的组间比较采用t检验，两组患者性别的组间比较采用χ2检验，总体疗效的组间比较采用秩和检验，检验水准α=0.05。
3结果
3.1住院期间观察记录结果
所有患者术后恢复顺利，无神经损伤、椎间隙感染、定位错误、脑脊液漏、切口感染等严重并发症发生，患者均痊愈出院。所有患者手术切口均为Ⅰ期愈合。与MED组比较，Quadrant组手术切口长度长(p＜0.05)、手术时间短(p＜0.05)，术中失血量及术后住院时间无统计学意义（p＞0.05）。(见表1)
3.2VAS评分
术前2组患者VAS评分比较，组间差异无统计学意义（p＞0.05），有可比性；术后第7天，2组患者VAS评分均较术前降低，差异有统计学意义（p＜0.05），组间比较差异无统计学意义（p＞0.05）。（见表2）
3.3临床疗效
术后3个月随访，两组优良率分别为97.1%、96.9%，两组比较差异无统计学意义（Z=-0.，P=0.）。（见表3）
4.讨论
腰椎间盘突出症为临床常见病、多发病，随着人们的工作和生活方式改变，近年来发病率有不断提升的趋势，而且年轻化现象也越来越明显[2]，严重影响了患者的工作与生活。近年来脊柱微创手术得到了迅猛的发展，其与传统的开放手术相比，具有创伤小、术程短、出血少、恢复快等优势，微创手术的目的在于减少医源性损伤的同时获得同传统开放手术一样的疗效[3][4][5]。
椎间盘镜下髓核摘除术是近年来出现的主要微创术式之一，其通过肌间隙入路建立一个工作通道，使术者可以更顺畅精确地到达手术区域，避开了大面积剥离肌肉及软组织，缩小了手术局部组织损伤的范围[6]，现已广泛应用于临床，且取得了良好的临床疗效。然而椎间盘镜手术对术者手术技巧要求较高，要求术者操作轻柔，脑眼手的密切配合，及在有限的工作通道和手术范围内操作，对于多数习惯开放手术的医师，学习曲线较长[7]；由于MED缺乏周围视野，为平面图而非立体视野，手术绝大多数限于完成单节段椎间盘髓核摘除和神经根减压，难以处理合并的其他脊柱病变，其适应证较为局限[8]。
Quadrant可扩张微创通道系统是近几年来发展起来的脊柱外科微创操作系统，与MED等微创手术一样，具有减少手术创伤、出血量、手术时间，及术后恢复快的优势。较MED而言，有以下几个特点：①适应症较MED广，可顺利完成在MED下不能很好完成的椎管减压、椎间植骨融合以及椎弓根螺钉内固定等一系列复杂操作。②该系统采用贴近术野的冷光源使手术视野更清晰，且在直视下操作，尽可能的减少了手术过程中的医源性损伤。③术者无需在内窥镜下操作，不必眼手分离操作，弥补了内窥镜下二维视野的局限性，缩短了术者的学习曲线。④可根据需要延长手术切口，撑开通道，扩大了手术区域，从而增加了手术的可变通性。
本研究中，Quadrant组与MED组比较，二者均采用肌间隙入路，通过工作通道到达手术区，减少了对组织的创伤。在切口长度方面，MED组切口为19mm左右，使用Quadrant通道系统时通常不需要进行叶片撑开，故其手术切口为21mm左右，比MED组切口长约2mm左右，与MED组比较差异虽有统计学意义，但术后二者刀口疼痛无明显差异，二者对均可满足微创的目的。Quadrant组手术时间要短于MED组，其原因一是手术开始阶段避免了繁琐的内窥镜的连接、调焦、调平衡等设备的调节，二是工作通道建立后，术者可在直视下进行手术，视野较为清晰，手术时间相对缩短。Quadrant手术的出血量略少于MED，主要原因可能是其工作通道较宽敞，操作可控制性较MED强，不易损伤周围组织而导致出血。由于二者手术切口小，组织炎性反应轻，术后恢复较快，症状改善明显，二组患者其术后平均住院日较短。分析术后3个月随访结果，2组患者的优良率接近，表明二种手术方法治疗腰椎间盘突出症达到了相同的近期疗效，都获得了满意的治疗效果。
本研究结果表明，在严格掌握手术适应证及禁忌症的情况下，行Quadrant治疗单节段腰椎间盘突出症患者取得了较好的近期疗效，与MED一样具有对腰椎稳定性破坏小、组织损伤轻、术中出血少、术后恢复快等优点，且技术操作简单，学习曲线短，临床疗效确切，是一种安全、有效、微创且较MED容易掌握、适应症更广的手术方法，值得临床应用推广。
参考文献
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