文章来源：PainPhysician-05编译：孙晨力医院疼痛科
CRPS即复杂性区域疼痛综合征，指继发于创伤、医源性损伤或全身性疾病之后出现的，以患肢疼痛和痛觉超敏、自主神经功能紊乱、运动功能受累和营养异常等为特征的临床综合征，由国际疼痛研究会（IASP）提出代替过去沿用的反射性交感神经萎缩和灼痛，前者为CRPSI型，后者为CRPSII型。绝大多数CRPS发生在刺激性损伤之后。然而，在没有任何创伤和手术的情况下，CRPS也能够发生。它可以由中枢神经系统损伤引起，比如突出椎间盘（HIVD）、脊髓损伤或中风。椎间盘疾病术后的CRPS病例很少，这类手术包括椎间盘切除术、人工间盘置换术和椎间孔成形术等。未经手术干预的轻度HIVD引起的CRPS要比椎间盘术后CRPS更为少见。本文所介绍的是1则少见的CRPS病例，无创伤或手术等诱因，而是由L4/5的HIVD引起的。
图1.右下肢肤色持续性改变该病例为22岁男性，4个月前军训时出现严重的腰背部疼痛，3个月前出现右下肢放射痛。主诉腰背部和右下肢持续性疼痛。患者右下肢肤色改变、间歇性静止震颤、僵硬和水肿（图1）。伴有右侧臀部、大腿后侧、小腿外侧以及踝部的牵拉感和麻木感。与L4/5神经根病变表现一致。该患者无基础疾病。患者在康复科接受了理疗和神经根阻滞治疗，但仍诉腰背部和右下肢严重的持续性疼痛，遂转至作者所在的疼痛科。患者转到疼痛科时，视觉模拟评分（VAS）9分。由于严重的下肢疼痛和无力，行走须拄拐。肢体温度测量可知，右下肢皮温比左下肢低1℃。磁共振（MRI）提示L4/5的HIVD，表现为从中央至双侧关节突关节前的突出（图2）。自主神经系统试验提示副交感神经胆碱能功能障碍。三相骨扫描也提示CRPS可能性。而肌电图、感觉诱发电位和运动诱发电位无特异性表现。IASP修订了CRPS的诊断标准：需要同时具有CRPS的症状和体征方可诊断。这项修改可以减少假阳性率。如果具备2项以上的症状体征，则满足临床上的标准；科研上的标准则需要满足3项或3项以上的症状体征。该患者可据此诊断为CRPS-其满足4类症状（痛觉超敏、皮温不对称和皮色改变、出汗变化、运动范围减少和运动功能障碍）和4类体征（痛觉超敏、皮温不对称和皮色改变、出汗变化、运动范围减少和运动功能障碍）中的3种。同时，骨扫描和肢体温度记录也提示CRPS。图2.术前MRI提示L4/5（左侧）椎间盘膨出；经皮髓核成形术后1个月MRI提示信号改变、高信号区消失以及L4/5椎间盘高度升高（右侧）。在开始的2个月里，作者团队采取了强化治疗，比如持续性硬膜外阻滞、腰交感神经节阻滞、乙醇神经松解术和蛛网膜下腔吗啡注射治疗等。患者症状有所改善，VAS评分5分，而运动功能也有所改善。但是，患者并未达到无痛程度，且步行5分钟即可出现持续性的下肢痛。随后作者决定对该患者采取经皮髓核成形术治疗，可以直接减压HIVD（图2）。手术后第一天，患者症状明显缓解并且VAS评分降为3分。右下肢肤色、痛觉超敏和多汗症状消失，皮温恢复正常。同时，右下肢肌无力亦有所改善。由此可见，轻度HIVD可以在没有任何创伤的情况下引起CRPS。而经皮髓核成形术可以作为这种情况下的治疗选择，为今后治疗类似病例提供了临床经验和参考。
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