作者：朱春燕
邵阳学院医学院
级临床八班
座右铭：欲带其王冠，必将承其重！
今天，小编将为大家讲述腰椎间盘突出症。小编的母亲是一位吃了很多苦的劳动妇女，因为长期的劳作，患有腰椎间盘突出症，这也是这个主题的来源。
在祖国医学记载中，腰椎间盘突出症归属于痹病，《黄帝内经》论述：“腰为肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”，今天就让我带各位一起了解腰椎间盘突出症。
首先，让我们一起来看看腰椎的相关知识。这就不得不把我现在所学的解剖知识都用上呢！
01
腰椎的解剖形态
人体腰椎共有五个。每个游离的椎骨都包括椎体、椎弓及椎弓发出的突起三部分，即上、下关节突，横突和棘突。
椎体：大而厚，腰1、2椎体横断面似肾形，在腰3或腰4过渡为椭圆形，在腰5椎体后缘中间比两侧稍隆起，椎体呈橄榄形。腰椎体的前高自腰1～腰5逐渐增加，后高自腰1～腰5逐渐减小。
腰
椎
椎弓：位椎体后方，包括椎弓根、椎板、上下关节突棘突和横突共七个突起。椎体的后面和椎弓共同围成椎孔。前方为锥孔的前壁，后方为椎孔的后壁和侧壁。
关节突:位椎管的后外方，椎间孔的后方。上、下关节突粗大，关节面几呈矢状位。
棘突：棘突宽并且呈水平向后，椎板在中线处汇合而成，并构成棘突的基底部。
横突：由肋骨残余遗迹与横突合成，亦有称肋样突。
02
椎间盘的解剖结构
除了椎骨间的韧带，腰椎通过椎间盘连接，由中间的髓核、周围的纤维环和上下的软骨终板三部分构成。
03
椎间盘的生理功能
椎间盘的总厚度占脊柱全长的1/4~1/5，其形状与脊柱的生理性弯曲相适应，对脊柱主要有以下几方面的生理功能：
1、联结上下两椎体；使两者构成椎间关节，有关节的活动度，并增强脊柱的运动幅度；
2、保持椎节的高度；椎间盘会随椎体的发育而增长，同时增加了脊柱的高度；也会随年龄增加椎间盘的弹性逐渐减退；
3、缓冲震荡；椎间盘坚韧而富有弹性，具有弹性垫样作用，可缓冲外力对脊柱的震荡；
当然，除了上述几个主要的生理功能外，椎间盘还有增加活动、保护、滋养、保持脊柱的生理弯曲和椎间孔大小等作用。
别急，接下来是重磅知识！
腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出压迫或刺激神经根、马尾神经等所表现出的一种临床综合征，是腰腿痛常见的病因之一。
04
腰椎间盘的生理退变
目前普遍认为，腰椎间盘突出症是在腰椎间盘退变的基础上多种因素综合作用的结果。
生理退变为与年龄有关的生物学改变，即老化过程。腰椎间盘的生理退变可分为纤维环的退变、软骨终板的退变和髓核的退变三种。
1、纤维环退变；随着年龄的增长，纤维环磨损部分产生网状变性和玻璃样变性，失去原有的清楚层次和韧性，产生不同的裂隙。
2、软骨终板的退变；在年龄增长和退变过程中，软骨终板在形态学上发生很大改变，主要表现有软骨终板变薄、钙化和骨化、裂变和缺失等。
3、髓核的退变；随年龄的增长，髓核变得坚硬而发白，蛋白多糖和水分含量逐渐减少，胶原纤维环增粗，髓核与内层纤维环变得分界不清，髓核功能性细胞数量逐渐减少，死亡细胞明显增加。
05
腰椎间盘突出≠腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出很常见，但不一定是引起症状。磁共振（MRI）经常可以看到无症状的椎间盘突出，且年龄越大，影像学椎间盘突出的发生率越高。
腰椎间盘突出+临床症状和体征=腰椎间盘突出症（影像学发现）
06
病理学分型
腰椎间盘突出症虽有多种分型，但大都以病理分型为基础，可分为：退变型、膨出型、突出型、脱出后纵韧带下型、脱出后纵韧带后型和游离型六种。
前三型为未破裂型，占77%，后三型为破裂型，约占23%。前四型建议非手术治疗，后二型应以手术治疗为主，更不应再用快速大重量牵引及旋转复位法以防加重突出或加重病情。
07
椎间盘突出的方向
椎间盘可以向各个方向突出，可以通过纤维环、软骨终板，甚至椎体本身。但由于前纵韧带非常坚强，椎间盘前方和两侧的纤维环均较厚，而后纵韧带的两侧是解剖的薄弱环节，故椎间盘不易在前方和两侧突出，而易向后外侧突出，且易压迫或刺激神经根而引起坐骨神经痛，向后偏中央突出的突出物往往较大，容易压迫马尾神经而产生马尾综合征。
08
症状
①腰腿痛
为腰椎间盘突出症的主要症状，1/2～1/3患者表现为先腰背痛后腿痛，1/4～1/5的患者先腿痛后腰背痛，少数为两者同时疼痛。咳嗽或打喷嚏可引发腰痛和下肢放射性疼痛。
②坐骨神经痛
典型的坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，喷嚏或咳嗽使胸、腰部的肌肉强烈收缩，腹压增高，腰脊柱曲度发生变化，牵拉椎间盘加重疼痛，早期常表现为痛觉过敏，病情较重感觉迟钝或麻木。
③马尾神经受压症状
为腰椎间盘突出症的重症。巨大的中央型腰椎间盘突出者，常压迫突出平面以下的马尾神经。会出现大小便障碍，鞍区感觉异常，男性阳痿。严重者大小便失禁、双下肢不完全性瘫痪；
④麻木、下肢发凉
由突出的椎间盘压迫感觉神经纤维引起，麻木区随受压神经根受累区域分布。患者皮肤麻木，少有自觉下肢发凉、无汗或出现下肢水肿；
⑤间歇性跛行
步行中，因下肢疼痛乏力，患者被迫停止行进，需稍休息后方能继续行进。腰椎间盘突出压迫神经根，造成神经根充血、水肿、炎症和缺血，行走时，椎管内受阻的椎静脉丛逐渐充血，加重了神经根的充血程度，影响血循环和氧含量，引起疼痛加重和肢体乏力；
⑥肌肉麻痹
腰神经根受压严重，常伴有下肢的肌麻痹，多见拇趾背屈肌力减弱。L4～5椎间盘突出，多造成L5神经根受压，使胫前肌、腓骨长短肌、拇长伸肌和趾长伸肌麻痹，表现为足下垂。L5～S1椎间盘突出造成S1神经受压可致小腿三头肌麻痹。
09
治
疗
80%~90%的腰椎间盘突出症病人可用非手术治疗治愈。目前绝大多数病人的首选治疗也是非手术治疗，而不是手术。（一）运动疗法
中等强度的运动可对脊柱产生保护作用，腰椎间盘突出症状持续三周后可进行该治疗。针对腰部的运动和牵伸不应在发病初期即刻进行。而对于亚急性或慢性病程的患者，如果没有危险信号，应鼓励尽早开始运动治疗。
1、核心肌力训练：核心肌力训练可通过协调的方式训练核心肌群以促进腰椎稳定性。
2、方向特异性训练与麦肯基(McKenzie)疗法：所谓方向特异性训练，是指根据患者的个体情况，在特定方向的关节活动范围末端进行反复的屈伸牵拉，其中最常见的就是麦肯基疗法。
3、身心训练：身心训练可促进患者肌力、柔韧性及平衡能力的改善，还包含大量的放松技术，符合多个腰痛康复目标。常见的身心训练方法包括：
①瑜伽。瑜伽训练包含特殊体位训练、呼吸技术以及精神集中训练。
②普拉提。普拉提技术侧重于核心的稳定训练。
③太极。太极主要包括缓慢动作、呼吸技术及冥想。
（二）手法治疗
1、脊柱手法治疗：脊柱手法治疗通过牵伸脊柱结构使其超过主动运动的正常关节活动度末端，但不超越其解剖学的关节活动度末端，对于轻中度持续性症状的腰骶神经根病患者，可尝试脊柱手法治疗。
2、按摩：有研究显示，按摩治疗腰痛，中等程度优于关节松动术、放松治疗、物理治疗、针灸治疗、假激光治疗及自我护理教育(1a级证据)。
（三）牵引治疗腰椎牵引是目前我国常用的保守治疗手段之一，可减轻椎间盘内压、牵伸粘连组织、松弛韧带、解除肌肉痉挛、改善局部血液循环并纠正小关节紊乱。临床上常用的牵引方式为持续牵引和间歇牵引。
（四）物理治疗
在临床上主要是指人工的物理因子，如电、光、声、磁、蜡、冷、热、水、等治疗各种疾病的方法。1、热疗：多种热疗法可通过改善局部血液循环、缓解肌肉痉挛改善腰痛。2、低中频电疗：低中频电刺激可在一定程度上有效缓解腰椎间盘突症患者的腰痛症状。其中较常使用的是经皮神经电刺激(TENS)及干扰电治疗。
3、弱激光治疗：利用--nm的单波长光，直接作用于身体表面不适区域。
4、超声治疗：超声治疗常用于多种肌肉骨骼疼痛综合征的治疗，通常与其他物理治疗方法联合应用，其作用可能是由于对深层组织加热所引起的。
（
（五）针灸治疗
针灸对慢性腰痛有效，而对急性腰痛，其结果呈阳性但不明确。
治疗腰椎间盘突出症的常用穴位有：夹脊、腰阳关、大肠、关元俞、秩边、环跳、殷门、委中、阳陵泉、悬钟、昆仑，每次选用6到8穴，用毫针施以泻法和平针法，可配合灸法、温针、红外线等，留针30min，或用电针20min。
（六）口服药物及硬膜外注射
1、口服对乙酰氨基酚及非甾体类抗炎药(NsAIDs)：根据临床经验，短期应用对乙酰氨基酚或NSAIDs类药物对治疗急慢性腰痛及腰骶神经根病有一定作用。
2、硬膜外注射：主要针对存在神经根症状和体征的患者才进行硬膜外糖皮质激素注射。鉴于疾病的自然预后较好且有其他治疗选择，不推荐患者在急性期应用，而对于保守治疗6周以上无效，且不准备进行手术治疗或无法耐受手术的患者，可推荐进行注射治疗。
（七）心理治疗及认知行为疗法对于慢性疼痛患者，应针对其存在的抑郁焦虑问题进行心理辅导及康复知识教育，促使其心理状况改善，有助于疼痛的缓解。
（八）手术治疗
通过切除部分或全部病变椎间盘缓解由神经根压迫和炎症所引起的症状。如果腰椎间盘突出症患者出现马尾综合征的症状和体征，或出现严重的或进行性肌肉无力，应由骨科医生进行紧急评估，急诊手术治疗。而如果不存在严重的或进行性神经功能障碍，尚无证据表明早期进行手术可改善结局。如果患者存在持续性功能障碍且生存质量严重受损，经3-6个月非手术治疗无改善，可以考虑进行手术治疗。
10
注意事项
日常护理
1、无论是睡眠、休息、还是学习工作，甚至日常的一些动作，都要保持良好的习惯，避免长时间一种姿势；
2、睡硬板床，因为硬板床可以减少椎间盘承受的压力；
3、注意腰间保暖，尽量不要受寒，白天腰部戴一个腰围（护腰带），加强腰背部的保护，同时有利于腰椎病的恢复；
4、平时不要做弯腰又用力的动作（如拖地、提重物…）（提重物时，先蹲下拿起重物，在缓慢起身，尽量做到不弯腰），急性发作期尽量卧床休息（取仰卧位，腰下垫枕），疼痛期缓解后也要注意适当休息，不要过于劳累，以免加重疼痛；
5、下床活动时，起床要轻，勿使腰部用力，并佩戴腰围；要侧起、侧卧，翻身要慢轻。（加强基础护理。注意帮助患者翻身，保持床单清洁、平整，以预防感染。保持患者排尿通畅）。
饮食调理
少食多餐且饮食要多样化，保证足够的蛋白质的摄入，多食新鲜蔬菜水果以摄取丰富的维生素，促进肠蠕动，防止便秘；禁烟酒；保证钙、镁、维生素摄入，多食豆类、虾类、动物肝脏等。
参考文献：
[1]鲁玉来.《腰椎间盘突出症》第二版，人民军医出版社.
[2]董健.《专家解答腰椎间盘突出症》上海科学技术文献出版社.
[3]陈德喜，李巍.《腰椎外科中西医治疗技术》人民军医出版社.
[4]张晓阳.《腰痛与椎间盘突出》人民军医出版社.
[5]胡有谷，陈伯华.《腰椎间盘突出症》第四版，人民卫生出版社.
[6]胡有谷.《腰椎间盘突出症》第二版，人民卫生出版社.
[7]岳寿伟.《腰椎间盘突出症的非手术治疗》第四版，人民军医出版社
[8]“腰椎间盘突出症的康复治疗”中国专家共识.中国康复医学杂志.,32（2）：-.
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作者/朱春燕
编辑/朱春燕
指导老师/李艳伟
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