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三、临床
第三部分也是最重要的部分，就是临床。刚才看到刘老师把一个聊天记录发到了群里，这是昨天我临时录的一些小视频，因为这里面涉及一些手法，就是腰大肌的一些手法和相关治疗手法，我用语言很难把他描述好，像刚才那个逆水行舟的手法，所以我把它录了一个小视频，大家可以去对应的去看一下。
腰大肌与腰痛：
接下来我们介绍一下，腰大肌与腰痛。前面已经说过腰大肌引起的腰痛，查体是很难查到的。要想查到他，就要把患者翻过来脸朝上然后我们在腹部，在他的髂窝、腹股沟和小转子位置去进行触诊，这样可以查得到。那么腰大肌引起的腰痛，都是通过什么机制引起的，是不是都是腰大肌自身的疼痛呢，其实也不止。他不光是腰痛，不光是他自身引起腰痛，而且他是腰痛的重要根源所在。这里面一定要强调它的重要性，就是说任何一种腰痛，都可能跟腰大肌，有着或多或少的联系。腰大肌可以自身出现疼痛，可以是因为慢性的劳损，你像我们久坐的废用性萎缩，也可以是急性扭伤，像腰扭伤。不知道大家对腰扭伤是如何理解的，在我理解的腰扭伤，它可以是肌肉的扭伤，可以是韧带的扭伤，也可以是间盘的扭伤。同样，腰肌劳损呢，腰肌劳损可以是我们心目中竖脊肌的劳损，也可以是呢，多裂肌的劳损，还可以是腰大肌的劳损，那这个三个劳损，他是不同的病位，如果说我们不对结构进行辨别，单纯的去在腰椎的后方做按压，揉啊，推啊，针灸啊，针刀啊，那疗效大家是可想而知的。如果是腰大肌的劳损的话，我们要把腰大肌做为治疗的靶点。那如果是竖脊肌呢，我们可能要治腰椎的上段，因为竖脊肌在那里。如果是多裂肌呢，那我们治疗的时候呢，可能要以夹脊穴为主，治疗的时候呢，也要去松解多裂肌、回旋肌。要是腰大肌损伤呢，我们的治疗靶点就在前面，在腹部，在髂窝，在小转子。腰大肌自身痛的诊查，我们已经讲得很详细了，这里不再赘述了。那腰椎过屈，由于腰大肌紧张造成了腰曲增大，腰曲增大之后呢，我们在走路或者站立的过程中就会造成后关节的过度挤压而产生这种挤压和关节退变这样疼痛。那治疗的时候呢，我们松解腰大肌之后，把他曲度恢复一点点，后关节的压力就大大减轻，所以这个疼痛是可以立杆见影的得到缓解。那么如果腰大肌，短缩之后，是因为他处于一个下固定的状态，出现了腰椎的平直和反弓，那他同样会引起腰痛，他这种腰痛呢，可以是后边的肌肉、韧带造成的一种牵张痛。你像棘上韧带、竖脊肌、多裂肌，这种牵张。抱歉啊，有个电话进来。就是腰椎反弓的状态下他引起韧带和肌肉的这种过度牵张而产生疼痛。同时呢，腰椎反弓之后大家都知道，反弓之后后纵韧带会被拉紧，那么间盘这种压力，髓核，它的方向会向后走，时间久了就会造成间盘向后向外的一个突出，引起间盘突出继而引发相应的疼痛，除了腰痛，可能还会出现腿痛，但是它的根源，可能跟腰大肌的短缩也有关系。那么侧屈呢，如果他侧屈的时候，一个是可以引起髓核的向对侧的一个游走和挤压。同时呢，对对侧的肌肉和韧带，也有一个过度的牵张，除了造成间盘突出之外，同时对侧的腰方肌也会受到过度的牵张，也可以引发疼痛。还有，腰大肌还可以引起腰椎的旋转，腰椎旋转的时候呢，除了造成间盘的这种剪切力，再加上我们走路或者长期久坐，也可以造成间盘突出，与此同时，腰椎椎体的旋转，受影响最大的是里面的多裂肌，它会造成多裂肌的过度牵张，而引起多裂肌的失活，或者是多裂肌的痉挛。再往大一点呢，它也会造成腹斜肌，也就是腹内外斜肌的损伤，因为他造成的呢是一个旋转，就是造成胸廓和骨盆之间发生相对位置的旋转，所以这一侧的腹外斜肌和对侧的腹内斜肌是短缩的，而另一侧的腹外斜肌和对侧的腹内斜肌呢，就是被拉长的状态，出现疼痛的机会很少，但是他对结构的影响特别大。腰大肌损伤与腰痛关系最为直接，这个还好发现。但是与其他位置的疼痛相关，往往在临床上容易被忽略。
腰大肌与胸痛：
大家再考虑一下，就是腰大肌损伤的时候，他是否会引起胸痛的问题。其实我们胸痛和腰痛，腰痛和盆痛，就是骨盆周围的疼痛，他都是直接相关的。比如说骨盆灵活性下降的时候，那么这个运动就会由腰椎来代偿，腰椎超范围活动，就会引起腰痛，如果腰痛之后呢，不运动了，那个腰椎活动受限腰椎活动受限，那么这个脊柱的功能就要胸椎来代偿，那胸椎超范围活动，又会引起胸椎的一个疼痛，所以他们之间是相互影响，从上到下，从下到上，是相互影响的。
我们回到主题，由于腰大肌的问题引起腰曲过大，那腰曲要是过大的话，大家知道，脊柱是一个整体，腰曲过大的时候胸曲也是过大的，胸曲过大的时候那我们背部的肌肉就会受到牵张，那背部的关节包括肋椎关节、肋横突关节，和胸椎的关节突关节都会受到一定强度的牵张和挤压，那这种牵张和挤压也会造成疼痛的出现。胸椎平直呢，如果是腰椎出现平直，那么胸椎呢，也会随之变得平直，胸椎平直之后我们呼吸就会受到很大的影响，我们的潮气量就会下降，那潮气量下降，肋椎关节、肋横突关节就会失活，他一失活之后这关节肌肉也会出现问题。同时我们在平直的时候考虑过最简单的就是竖脊肌会相对过长，相对过长，那么他就运动几率会越来越小，那么他就会逐渐的挛缩而出现血运障碍，同样也会出现疼痛。平直之后呢，它旋转功能下降，那多裂肌回旋肌呢，也是一样的。如果腰大肌出现问题可以引发腰椎的侧弯，腰椎要是侧弯的话，那胸椎颈椎必然也会出现侧弯，同时他的关节、肌肉、韧带、关节囊也会受到影响，也会产生相应的疼痛。由于腰大肌的问题，不管是单侧还是双侧，引起的是平直还是反弓，还是侧弯，那么都会造成一定程度的腰椎活动受限。腰椎活动受限的时候，那么他的活动就要由骨盆或者上方的胸椎来代偿。如果胸椎代偿他的活动，造成超范围活动，就会引起肌肉韧带的过度牵拉，这种过度牵拉就会造成损伤而引发疼痛。所以这里提示大家一点，就是在治疗脊柱侧弯的时候，你无论如何都不能忽略腰大肌对整个脊柱功能和症状的一个影响。时间过得有点快，我再简化一些吧。
腰大肌与颈痛：
接下来说一下腰大肌与颈痛，刚才我们已经讲过了腰大肌与胸痛，那么他们的关系是一样的，只要再往前推一步那就是如何引发颈痛的，理论是一样的，这里不做赘述。
腰大肌与骶髂痛：
介绍一下腰大肌与骶髂痛，前面说过，单侧腰大肌短缩的时候，或者是损伤，它会造成骨盆的一个扭转，也就是说，骶髂关节，或者耻骨联合这个关节，造成一个扭转。他扭转的时候呢，就可以造成骶髂骨之间的韧带，尤其是骶髂背侧韧带的一个损伤，骶髂背侧韧带的损伤，就会造成局部的疼痛，你做“4”字试验、骨盆分离挤压试验都会产生疼痛，也就是骶髂关节的这么一个错缝的状态。对于这样的患者其实治疗非常简单，他如果根源是在腰大肌，你把腰大肌松解了，这个症状就立竿见影。前段时间有一个患者就是在走路的时候一个腿掂着脚走到我的办公室来，我看到他之后呢就问我的学生，我说你们猜这是什么病，大家猜猜完之后呢我说我只知道他是在骨盆，我不知道他是哪里痛。后来问患者是哪里疼，他指着后边说腰痛，我说你不是腰痛，是骶髂关节痛。然后我问学生，该怎么治疗，学生说不知道，有的说在后侧针灸，有的说是做理疗，有的说用推拿给骶髂关节复位，我说都不用。因为他处于一种屈髋状态，那屈髋状态，他骶髂关节也是这种扭转状态，那你只要把前方牵拉造成这种扭转的肌肉，给他松解掉了，可能症状就缓解了。我让患者躺在床上，当时就是给他做了一个小转子的按压，也就是刚才我说的腰大肌手法的最后一式，然后再加上一个逆水行舟的方法，就是挤压他的髂前上棘的下方，然后摆一摆腿，这个患者马上就缓解掉了。
腰大肌与髋痛：
接下来介绍一下，腰大肌与髋痛。髋关节出问题的时候呢，非常多，在临床上我们最常见的除了髋关节附近的疼痛之外，就是股骨头的一个坏死。以前因为对它的认识不是很足，所以治疗了几个股骨头坏死的患者虽然疗效还算可以，但是呢，感觉还有不完美的地方，就是当时没有注意到腰大肌。当时只是做了髋周肌肉的松解，然后和髋关节的一个比较粗暴的一个复位方法，但复完之后呢，很不稳定。现在回忆其原因就在于腰大肌没有做松解，所以也是非常非常的遗憾。当单侧腰大肌有问题的时候，会引起髋关节的屈曲和外旋，这个髋关节长期处于个屈曲外旋位，再加上我们反复地走路，这样就会引发髋关节的一个错缝，也就是股骨头和髋臼的位置关系发生变化。那么髋臼和股骨头如果处于一个正常位置的话，他们的对合是非常完美，接触面积是非常大的。当他一旦出现接触位置相应的变化，那么接触面积就会减小，接触面积减小之后，股骨头和髋臼的距离，就会发生变化，如果变大的话，那么周围的韧带、肌肉就会受到牵张，也就是引起张力的变化。同时，股骨头和髋臼之间，接触面积减小的话，那么它的压强就会产生变化，原来面积很大，现在面积变小了，那么压力没变，但是压强会增高。由于长期外在的压力会造成股骨头内在压力的变化，股骨头内在压力的变化会影响股骨头的供血，股骨头供血进不去的时候，就会出现股骨头的坏死，也就是说，股骨头内在压力的增高，是股骨头的坏死的根源，内在压力的增高是因为来源于外在压力的增高，外在压力的增高，来源于关节内的压力，和关节外髋臼的压力增大而引起的。而髋臼和股骨头之间压力的增高、位置变化，与腰大肌息息相关，因此我们治疗股骨头坏死和髋部有挫伤的时候，必须首先松解腰大肌，然后呢，在此基础之上，再松解髋周的肌肉，把髋关节周围肌肉松解了，再加上关节的一个复位手法，就可以治疗髋周的损伤。如果现在有一个骨头坏死的患者在到我面前的时候，那我对他的治疗方案，肯定是由原来的局部治疗，和髋关节比较粗暴的复位方法，变成现在的，我认为比较理想的方法。首先就是一个腰大肌的一个松解手法：三步，起点，肌腹，和止点。然后再加上终日乾乾，这个可以到视频里去找，就是俯卧位的。再加上或跃在渊，这个或跃在渊是给髋关节复位的一个手法，也可以到视频里面去找。
腰大肌与膝痛：
腰大肌与膝痛，我们知道，由于腰大肌的变化会引起骨盆的前倾后倾，当骨盆前倾的时候一般情况下会引起股骨的内收和内旋，那么胫骨呢，就会出现外旋，这样就会出现一个膝外翻的一个状态。这种状态下呢，膝关节处于一个错缝的状态，因为他是外翻的嘛，所以他的压力都压在外侧髁这个位置，所以他的原来有两个髁承担的力量，就由一个来承担，这样压力会增加，同时它又有胫骨和股骨之间的旋转，那么接触面积也会发生变化，接触面积减小。压强增大，因此就会造成膝关节软骨的迅速的蜕变，接下来就是骨的一个损害，就会引起膝骨性关节炎。同样，后群也是一个原理，大家可以去推，我这里所说的这种变化，不是绝对的，我这种推理是单一因素影响的，但是在临床上我们的患者都是受多种因素的影响，所以有的时候出现一些不一致，甚至相反，这是正常的，这时没有必要去纠结这些。另外一个就是髋关节对他的影响，由于腰大肌的一个损伤，就是多数是单侧了，出现一个就是髋关节的屈曲，那髋关节屈曲的前提下我们走路的时候膝关节也会处于一个略屈曲的状态，这样的话，膝关节的接触面积也会减小，就会造成膝关节的一个失稳，这时候的损伤的几率会大大增大。同时对骨，对软骨的挤压力，也就是它的压强也会大大提高。另外髋关节处于外旋的状态的时候，我们的胫骨就会相应地处于内旋状态，这样造成一个膝关节的旋转错缝，也是对位对线不好的时候它的压强也会增高，对周围，膝周的韧带，肌肉的张力也会增高，也会加速膝关节的一个退化，引起膝关节的骨性关节炎等，相应的疾病，它的机理都是一样的。这里分享一个案例，前两天看了一个患者，这个患者是来自台湾，姐妹三个，再加上老公同时来看病，这也是非常有意思的，我说这个组团来看病。其中的一个最大的姐姐呢，她说她特别爱清洁，但是她擦地的时候呢，她只能这样来擦地，怎么擦地的呢，她是弯腰90度的去擦地，膝关节不屈。我们家都是跪到地上的，或者蹲到地上了，她不是，她就弯腰90度鞠躬去擦的，所以她的胸曲，特别大。这个患者呢，她蹲下去，不能下蹲，我问她你这种情况多长时间了，她说擦了30多年了，我说那你家的应该够干净了，是开玩笑啊。你想想，她为了擦地她蹲不下去，她就这样去擦，然后再问那两个姐妹我是你们呢，她说我们也都蹲不下去。那我说你们台湾的女性是不是都蹲不下去呢，她说绝大多数都有这个问题。昨天我又去治疗这个女性的女儿，她是在我们长春工作的，她又把她爱人的老师又带到我这里来，同样又是一个下蹲困难的。但这四个患者我治疗的方法都是一样的，他蹲不下去的根源，其实根腰大肌都是有直接关系的，他膝关节受限的问题，其实他的根源往往不在膝关节本身，而都是在他的上方，是在骨盆，是在腰大肌。所以这样的患者呢我就用三个方法来解决他。第一个首先是在腰大肌，解决骨盆前倾的问题，因为他这四个患者都是膝外翻的，然后用逆水行舟法把他的阔筋膜，把他的股直肌，把他的缝匠肌松解掉。然后再用飞龙在天的手法，一个是把他的腘肌松解掉，一个是把他的内收肌群松解掉。我其实是解决的就是他这种膝外翻这种状态，把膝外翻给他修正一点点，那么他膝关节这种压力就由一个髁转到两个髁来，两个髁部共同分担，他的压力就会大大减小，压强也会减小，所以疼痛也会马上减轻。这样的患者做完之后是非常有成就感的，你会马上看到他迅速就蹲下去了，有的直接就能蹲到底，有的直接就能大幅缓解，非常非常的快。以前我们治疗膝骨性关节炎呢，都采用环推髌骨法，就是在局部进行松解。但现在我们就提倡治膝不治膝，就治疗膝关节的时候你根本不用去碰膝盖，除非是髌下脂肪垫炎，甚至是鹅足滑囊炎，我们也不碰他的膝盖，只去做上方，把上方的力线调好了，膝关节内外翻或者旋转，这种状态纠正了，他膝关节的疼痛是自然消失的，活动受限，也是马上缓解的。
编辑麻东阳
附：
年度国家级继续教育项目
《脏腑推拿治疗2型糖尿病手法培训班》
暨《腰痛的辨证论治培训班》的通知
（第二轮）
一、会议时间及地点
1、报到时间：年9月15日08:00-20:00
2、会议时间：年9月16日～18日08:00-18:00
3、会议地点：长医院二部（长春市经开区深圳街号）
二、会议内容
.09.16
08:00--10:00《国家非遗脏腑推拿疗法的传承与发展》——王红星
10:15--12:15《脊柱疾病的中医正骨手法》——见国繁
13:30--15:30《按导学概要》——袁烽
15:45--17:45《脊柱相关疾病的科研思路及评价方法》——王宇峰
.09.17
08:00--10:00《古法腹部按摩之初学要点》——房纬
10:15--12:15《脊柱相关疾病的影像学诊断读片要点》——荣雪芹
13:30--15:30《气归元推拿法在糖尿病脂代谢紊乱患者临床中的应用》——刘鹏
15:45--17:45《腰痛的辨构论治》——齐伟
三、参会对象
各级医疗机构从事推拿科、创伤科、脊柱病科、理疗科、骨伤科、康复科、针灸科、针刀科等科室医师、理疗师、按摩师，以及从事内脏康复、整脊、推拿诊疗医师。本次会议欢迎盲人按摩师、保健按摩师、健身教练等相关从业人员参加！
四、其他事宜
1、本次国家继续教育培训班的学员，培训结束后经考核合格者可获得国家级中医药继续教育（2个项目）I类14学分。
2、本次会议培训费元（含会务费、资料费）。
3、吉林省中西医结合学会推拿专业委员会会员参会，培训费优惠至元（可提前申请入会，需另交三年会费共元）。
4、请参训人员在年9月10日前以
