单侧钉棒固定联合椎间融合治疗高位腰椎间盘突出症
贺文唐荣勇李振肖国保张乾坤代林黄绿荣李奕敏
中国人民解放军第医院脊柱外科湖南怀化
探讨单侧钉棒固定联合椎间融合治疗高位腰椎间盘突出症的疗效与可行性。方法采用单侧显露、减压、同侧单节段钉棒固定，同时联合椎间融合实施手术。结果21例获1～2年随访，参照疗效评定标准评定：优18例(85.7%)，良2例（9.5%)，可1例（4.8%),优良率达95.2%。结论：单侧钉棒固定联合椎间融合治疗高位腰椎间盘突出症疗效满意，降低了医疗费用，减少了手术创伤，临床应用可行。
高位腰椎间盘突出症是指腰3～4间隙以上椎间盘突出，临床表现复杂多样，易漏诊、误诊误治。其发病率国外报道5%～10%，国内报道为1%～15%，但大多数报道为3%左右，发病率不一致与对本病的认识和检查手段有关，目前认为临床漏诊和误诊率达30%～40%［1］，再次手术率达26.7%。自年1月～年1月本院对确诊为高位腰椎间盘突出症的21例患者实施单侧钉棒固定联合椎间融合手术，现报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料：患者21例，男13例，女8例，年龄35～63岁，平均43岁。既往有慢性腰痛史11例，有明确外伤史9例，不明原因1例。其中L3～例，L2～36例，L1～25例。
1.2临床表现：腰痛19例，下肢疼痛20例，下肢麻木13例。入院后物理检查：下肢皮肤感觉异常17例，膝腱反射减弱16例，直腿抬高试验阳性5例，股神经牵拉试验阳性18例，下肢肌力减退16例，强迫体位9例（屈髋屈膝位）。
1.3影像学检查：21例患者术前均常规行腰椎正侧位X线片检查。腰椎生理曲度异常的19例，椎间隙变窄的17例。21例患者术前行腰椎CT以及MRI检查，可见侧突型7例，极外侧突型14例。
2.手术方法
气管插管全麻，俯卧位，术中C臂X光机定位。取病变节段为手术切口中点，单侧显露病变节段上下椎板以及关节突，确定病变节段无误后，置入椎弓根螺钉。行椎板间减压，切除病变节段相邻椎板大部，切除症状侧相邻关节突，保护硬膜及神经根，行椎间盘切除，椎间植入融合器，植入固定棒加压固定。
3.结果
术后患者腰腿痛均消失，复X片植骨及内固定位置良好。21例患者全部获得随访，随访1～2年（平均1.2年），均获得椎间骨性融合。采用问卷调查结合临床查体的方法，对所有患者采用视觉模拟评分法（VAS）及腰腿痛治疗评分。优：症状完全消失恢复工作；良：仍有腰腿症状，不影响日常生活；可：症状同前或有轻度减退；差：症状无改善或症状加重。按照疗效评定标准：优18例(85.7%)，良2例(9.5%)，可1例(4.8%),优良率达95.2%。
4.讨论
高位腰椎的解剖特点是活动度大，负荷小，间盘突出与外伤关系密切，而与退变关系不大，故要多询问病情，了解腰部受伤史，另外发病因椎间水平经过的神经数目和位置不同，特异性不同，而出现多种症状，多数有两个神经根受累。本组病人9例有明确外伤史，占42.8%，其中有9例因强迫体位无法行CT及MRI检查，经镇痛及脱水治疗后才实施。因此，有必要了解清楚高位腰神经的支配关系［2］。
双侧椎弓根钉棒固定联合椎间融合器植骨是当前腰椎单节段病变主要的固定融合方式，但对于仅有单侧下肢症状的患者是否有必要行双侧固定、是否有必要行全椎板减压，有学者采用单侧钉棒固定联合椎间融合的方法对下腰椎病变进行治疗，获得了与双侧固定基本一致的融合率［3］。本研究将单侧钉棒固定联合椎间融合技术应用于上腰椎，对高位腰椎间盘突出症患者实施此类手术，一则对神经根通道进行了彻底减压，二则重建了脊柱稳定性，三则实施了椎间融合以达到最终椎间稳定的目的。较之双侧椎弓根钉棒固定，减少了手术创伤，降低了医疗费用。
高位腰椎间盘突出病人手术时应特别注意以下几点:（1）椎管容积小，神经
根短，可牵拉移动范围小，单侧显露应充分暴露病灶，行椎板大部切除，切除症状侧关节突，以获得神经根通道的充分暴露与减压。（2）应注意脊柱稳定性重建，本术式采用单侧钉棒固定联合椎间融合是获得最终椎间稳定的新的尝试。（3）该部位邻近圆锥，手术操作有导致圆锥损伤可能，术操作中要仔细小心，否则后果严重。
参考文献：
1王金平，陆裕朴，李念声，等.高位腰椎间盘突出症的手术治疗.中华骨科杂志，
，12（1）:48-51.
2刘建青，沈炳华，曲文庆，等.高位腰椎间盘突出症.颈腰痛杂志，，22
（3）:-.
3曾忠友，严卫锋，陈国军，等.单侧椎弓根螺钉联合对侧经皮椎板关节突螺钉
固定治疗下腰椎病变的临床观察.，31（8）：-
附图：
腰3、4突出术前MRI
腰3、4突出术后X正位腰3、4突出术后X侧位
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