腰椎间盘突出症综合功能评价
姓名性别年龄岁科别床号床住院号
神经生理检查
评分
月日
月日
月日
1.神经体征（25分）
与突出节段相一致的肌肉无力
伴有阳性EMG表现*
伴有阴性EMG表现
肌肉萎缩（大于2cm）
反射消失或两侧不对称**
患者50岁或50岁以下
患者50岁以上
无临床体征，EMG阳性***
25
10
10
20
10
15
2.坐骨神经紧张体征（25分）
对侧直腿抬高试验阳性#
骨盆倾斜
背部运动时，腰椎椎旁肌无节律性收缩
同侧直腿抬高试验阳性##
20
15
15
5
总分
痛觉及活动能力评价
背痛和下肢痛大部分（76%-%）解除
能从事惯常的工作
身体活动不受限制或轻微受限
不经常使用止痛药或不用止痛药
良
背痛和下肢痛大部分（26%-75%）解除
能从事惯常的工作但受限制，或能从事轻工作
身体活动受限制
经常使用一般止痛药
可
背痛和下肢痛减轻很少一部分或没有缓解（0-25%），或疼痛加重
不能工作
身体活动极度受限
经常使用强止痛药或麻醉药
差
评定人：
其它记要：
*EMG=肌电图（electromyography）
**如果EMG阳性加5分
***如果EMG阳性加15分
#阳性表示：在无症状一侧做直腿抬高试验诱发无症状的臀、大腿、小腿的疼痛症状
##标准的直腿抬高试验
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