摘要运用中医思维从痰瘀互结病机切入治疗腰椎间盘突出症，经临床探索，分痰瘀虚痹、痰瘀热痹、痰瘀寒痹三型辨证内治，有执简驭繁之功，对于提高疗效，凸显中医治疗优势具有研究价值。
关键词腰椎间盘突出症；痰瘀互结；病机；论治
腰椎间盘突出症是西医病名，如何运用中医思维从病机特征入手，凸显中医治疗优势，进行更有效的辨证內治，这需要临床实践。多年的临床探索认为从痰瘀病机立论，以化痰祛瘀通痹培本为大法，辨证内治腰椎间盘突出症疗效较显著，心有所得，论述于下：
1考生理外属筋骨内应五脏
腰椎间盘位于两个椎体之间，由髓核、纤维环和软骨板三部分构成，其中髓核为中央部分，纤维环为周围部分，包绕髓核，软骨板为上、下部分，直接与椎体骨组织相连。腰椎间盘形态结构外属筋、骨、液，即纤维环属筋，椎体属骨，髓核属液。内应五脏，即腰椎骨内应肾，因肾能藏精生髓养骨，肾主骨包含肾充养骨骼以及二者生理功面的联属关系。《素问·六节脏象论》“肾者…其充在骨”。髓由肾精所化生，《素问·阴阳应象大论》“肾生骨髓”髓藏於骨腔之中，以充养骨骼，所谓“肾充则髓实”。髓的生成，又为肾主骨提供了物质基础；纤维环和软骨板为束骨之筋，内应乎肝，因肝主全身筋膜，与肢体运动有关。肝之气血充盛，筋膜得其所养，则筋力强健，运动灵活。《素问·痿论》：“肝主身之筋膜。”《素问·六节脏象论》：“肝者…其充在筋。”《素问·经脉别论》：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”肝之气血亏虚，筋膜失养，则筋力不健，运动不利。《素问·上古天真论》：“七八，肝气衰，筋不能动”；筋骨之内皆有血液供应，血脉为心所主，心脏气血的虚实和病变，可影响血脉的运行；血液的盈亏，也直接影响着心脏的功能。《素问·五脏生成篇》曰“诸血者，皆属于心”，《素问·痿论》说“心主身之血脉”。《素问·五脏生成篇》说：“诸气者，皆属于肺”，肺主气，气血调和，故筋骨脉亦内应心肺。髓核为一粘性透明胶状物质，在椎体与软骨终板之间起液体交换作用，其内含物中的液体可借渗透压扩散至椎体，髓核的营养依靠软骨终板渗透，后者与海绵质骨密切相连，椎体的海绵质骨有丰富的血供与软骨终板之间无间质骨相隔，压力的改变可使椎体内的液体进行交换。中医认为髓核为骨与骨之间浓稠之液，“肾为水脏”，《素问·逆调论》曰：“肾者水脏，主津液”。它在调节体内水液平衡方面起极为重要的作用。还要靠脾的健运，配合肺、肾、三焦、膀胱等脏腑，维持水液代谢的平衡。故髓核内应脾肾。总之，在生理上，外属筋骨液，内应五脏气，与肾的关系尤为密切。
2求病机痰瘀阻隧标实本虚
腰椎间盘突出症主要是因腰椎间盘各部分，尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在多种因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂处突出于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。就腰椎间盘局部情况分析，中医认为：髓核脱出，离位之液便谓之痰；纤维环及其络脉破裂，离经之血便谓之瘀。痰为阴性有形之物，滞留体内容易影响血液的运行，产生瘀血，此为因痰致瘀而痰瘀互结者。瘀血阻滞，脉络不畅，津液不布，络中之津不能渗出脉外，络外之津亦不能还于脉中，聚积化生痰浊，即唐容川所谓“血积既久，亦能化为痰水”，此为因瘀致痰而致痰瘀互结者。痰瘀之病理产物互为因果，招致痰瘀互结，阻滞经隧，故见上述腰椎间盘突出病症。腰椎间盘突出的症状，虽与腰椎间盘局部病理直接相关，但由于人是一个有机的相互化生的整体，不论是腰椎间盘退变，还是其痰瘀病机，均与五脏功能失调密切相关。若各种原因致五脏虚损或不和，肾水亏耗，则可致腰椎间盘退变。肾亏为本虚，痰瘀为标实。腰为肾之府，肾主腰脚，肾为先天之本，与基因相关，如现代研究认为microRNA.和microRNA.a.5p在人退变腰椎间盘中高表达，相应的靶基因为MKK4、JunD；JNK信号转导通路在人退变腰椎间盘发病机制中发挥关键的正负反馈调节作用[]。可见肾脏在腰椎间盘退变及痰瘀病机中起关键作用。五脏失调不但可形成痰瘀，还可加重腰椎间盘突出痰瘀病机的恶性循环。肺为水之上源，肺气失宣,或肃降失调,则水道不利,治节无权,津液的输布与排泄障碍,水液停聚而生痰饮。倘若“肺气虚,则不能水精四布,而浊阴凝聚”(《不居集》)。肺阴不足,阴虚火必旺,亦可煎熬阴津而成痰。肺朝百脉,助心行血。心脏的搏动是血液运行的基本动力,而血非气不运,血的运行又依赖于肺气的推动。当各种原因导致肺的宣发肃降功能失调,均可使肺气不能推动血液正常循行,影响血液气体交换,而致血液瘀滞。心气不足,或心阳不振、痹阻、虚衰、无力化气行水,则津液运行迟缓,留聚而生痰。脾主运化,若脾气虚弱,或脾阳不足,运化之职不行,则水谷不化,聚湿而生痰。血化生于脾,又统摄于脾。若脾气虚馁,不仅使脾乏统摄血运之职,且不能将饮食精微化生为血,血失脾统则难循经而溢于脉外成瘀,“气虚不足以推血,则血必有瘀。”(《读医随笔》)血之源泉涸竭,亦使其运行缓滞而凝结成痰。肝主疏泄,喜条达而恶抑郁,肝的功能正常,能斡旋一身之气血津液。肝之或疏或郁,关乎气之运滞,血之行涩,水之流止。肾为水火之宅,内藏元阴元阳,为人体脏腑阴阳气血之根本,故中医认为“肾为先天之本”肾藏精,主骨生髓,精化血,血之源头在于肾,肾对血液的生成有调节作用。若精充则血旺,精血互化,“骨髓坚固,气血皆从”（《素问·平人气象论篇》）。若肾精不足,化生之气虚弱,则激发推动脏腑经脉功能活动的原动力减弱,气血化生不足,气虚则血运无力而不畅,可渐成瘀血。肾阳温煦是血液保持常温,不致因寒而疲的重要保证。若命门火衰,阳虚则温煦鼓动无力血液运行不畅。且阳虚寒自内生,更能凝滞血液,从而形成瘀血。总之，五脏失调所致痰瘀与病变部位之痰瘀内外相合，使病情显得复杂。故治疗本病在化痰祛瘀通痹时，要运用辨证，调整五脏补不足损有余来提高疗效。
3论施治化痰祛瘀通痹培本
腰椎间盘外属筋骨液，内应五脏气。病机为痰瘀阻隧道，标实而本虚。治疗当从痹论治[]，宜化痰祛瘀，通痹培本，经临床探索，分三型论治。
⑴痰瘀虚痹辨证要点：腰腿痹痛，转侧不利，腰部板硬，舌质淡红或黯淡或暗紫或有瘀斑，苔薄白或白腻，脉沉或沉涩或弦细滑。治宜化痰祛瘀，补益肝肾。腰腿通痹1号方（自拟经验方）加减。药物组成：枸杞子15g杜仲10g威灵仙10g桃仁10g没药5g制草乌5g鸡血藤30g当归10g制南星5g莪术5g薏苡仁15g穿山龙30g。水煎服，ml,每日2次温服。本方以小活络丹与桃红四物汤加减而成。方中制南星、薏苡仁化痰利湿健脾，枸杞子杜仲补肝肾以培本，桃仁、没药、莪术、当归祛瘀，威灵仙、制草乌、鸡血藤、穿山龙开痹通络。加减法：若兼风寒甚，加麻黄5g制附片3g细辛3g；脚挛急者，加白芍30g木瓜20g；兼胸痹者，加全栝楼10g薤白10g。
验案举例：何某，女，60岁。病案号，初诊年8月4日。主诉：腰腿酸痛麻木，活动受限数周。曾服妙纳、弥可保及推拿未见明显好转来诊。查体：腰部压痛，以L4-5、L5-S1棘突压痛明显，右下肢直腿抬高试验（+），挺腹试验（+）。CT示L4-5、L5-S1椎间盘突出。舌淡红苔薄白，脉沉弦。证属肾气不足，痰瘀阻隧。治宜化痰祛瘀，痛痹培本。处方：枸杞子15g杜仲10g威灵仙10g桃仁10g没药5g制草乌5g鸡血藤30g当归10g制南星5g莪术5g薏苡仁15g穿山龙30g酒地龙10g七帖煎服。并嘱软垫板床休息。复诊年8月25日，服药后腰腿酸痛麻木明显见减，继服7剂症状体征消失。按：此患者之腰腿痛，属本虚标实、痰瘀阻隧使然，予化痰祛瘀，补肾通痹，药中病机获效。
⑵痰瘀热痹辨证要点：腰腿痛，痛处伴有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，大便溏泄或里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。治宜清利化痰，宣痹通络。腰腿通痹2号方（自拟经验方）加减。药物组成：黄连5g厚朴10g生山栀10g泽兰10g穿山龙30g葛根30g芦根30g制南星5g制草乌（先煎）5g莪术5g薏苡仁15g鸡血藤30g杜仲10g。水煎服，ml,每日2次温服。本方以连朴饮与小活络丹加减而成。方中黄连、厚朴、生山栀、泽兰、薏苡仁、制南星清热利湿化痰；穿山龙、葛根、芦根、制草乌、莪术、鸡血藤活血祛瘀，宣痹通络。杜仲补益肝肾培本。加减法：若腿外后侧或足底有明显热感者，加龙胆草5g地骨皮10g；大便稀溏者葛根改为煨葛根；脘中灼热泛酸者，加煅瓦楞（先煎）30g蒲公英30g。
验案举例：叶某，男，41岁。病案号：主诉：腰腿痛伴腰椎侧弯不能伸直年余。腰腿痛腰椎侧弯不能伸直1年多，因患者于成都经商，初服妙纳、弥可保、迪克乐克，症状时有好转，旋即反复，日渐加重，医院就诊，均告知手术摘除髓核，加钢板内固定治疗，患者畏惧手术，四处求治，中药内服、针灸推拿、理疗、多种膏药貼敷等治疗，未有起色。经人介绍回乡就诊。查体：患者形体偏瘦，跛行，腰椎左侧突畸形约，腰部压痛，以L4-5、L5-S1棘突右压痛明显，右下肢直腿抬高试验（+），挺腹试验（+）。CT及MRI示L4-5、L5-S1椎间盘突出。舌淡红，苔黄腻。脉弦细滑。证属痰瘀热痹，经隧不通。治宜清利化痰，宣痹通络。处方：黄芪50穿山龙50黄连5鸡血藤30葛根30地龙10莪术10细辛3制狗脊20红曲6盐杜仲15制南星10防风10荆芥10炒白芍30制没药5寒水石（先煎）30。七剂，煎服。并嘱软垫板床侧卧休息，侧突处垫软枕。经上方法，随证加减，共70剂，诸症消失，脊柱恢复如常，回成都经商，人皆惊讶，随访至今未发。按：本案例为痰瘀热互结，阻滞经隧使然，药中肯綮，缓图获效。
⑶痰瘀寒痹辨证要点：腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇劳加重，少气懒言，面色晃白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，小便频数，男子阳痿，女子月经后衍量少，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。治宜温肾活血，化痰通痹。腰腿通痹3号方（自拟经验方）加减。药物组成：肉桂(后下)3g肉苁蓉10g红花5g菟丝子10g制狗脊10g鸡血藤30g黄芪15g补骨脂10g制南星5g制草乌（先煎）5g熟地黄15g独活10g枸杞子15g没药5g当归10g。水煎服，ml,每日2次温服。本方由补肾活血汤与小活络丹加减而成。熟地黄、肉桂、肉苁蓉、独活、枸杞子、没药、当归、红花、菟丝子、制狗脊、黄芪、补骨脂温肾活血化瘀，制南星、制草乌、鸡血藤化痰宣痹通络。
验案举例：梅某，女，67岁，已婚，退休教师，病历号，初诊年12月14日。主诉：腰腿痛伴跛行5周。现病史：患者5周前无明显诱因下出现腰腿痛，跛行，活动受限，渐加重，无明显外伤史，无发热，胃纳可，二便如常，夜寐欠安。查体：腰部压痛，L4-5左棘旁压痛明显，向左下肢放射，左下肢直腿抬高试验（+）。CT示L4-5椎间盘突出。舌淡舌下静脉瘀紫，舌苔薄白腻，脉细沉。证属痰瘀寒痹。治宜温肾活血，化痰通痹。处方：苁蓉10g红花10g菟丝子10g制狗脊10g熟地黄30g补骨脂10g制草乌5g制南星5g独活10g枸杞子20g没药5g麻黄5g肉桂6g当归20g黄芪30g地龙10g炒枣仁20g鹿角片10g红曲6g七帖煎服。复诊年12月21日。药后诸症好转，活动改善。原方随证增损共2周，症状消失，恢复正常活动，随访至今未发。
4小结
痰瘀互结证治理论滥觞于《黄帝内经》，发展于东汉张仲景以及隋唐宋不同时期。元代朱丹溪明确提出了“痰挟瘀血”。明清医家用痰瘀互结理论解释临床多种疾病。至清代痰瘀互结证治理论已渐臻完善，成为中医理论的组成部分之一。目前“痰瘀互结证”已作为规范证候名使用于临床，是临床各科疑难杂症的重要病机[3]。腰椎间盘突出症，从痰瘀互结病机切入，经临床探索，分痰瘀虚痹、痰瘀热痹、痰瘀寒痹三型辨证内治，有执简驭繁之功，对于提高疗效，凸显中医治疗优势具有研究价值。
北京白癜风治疗医院专业治白癜风医院