本文原载于中华现代护理杂志,,26(01):84-88.DOI:10./cma.j.issn.-..01.
腰椎间盘突出症（lumbardischerniation，LDH）是因腰椎间盘的纤维环破裂，从破裂处突出的髓核组织刺激或压迫神经根及马尾神经，引起腰腿痛和神经功能障碍的一种临床综合征，严重者可致截瘫[1]。手术已成为治疗中度至重度LDH的重要手段，随着加速康复外科理念在临床应用的不断深入，患者平均住院时间随之缩短，医院进行康复锻炼的时间减少。出院准备度（readinessforhospitaldischarge）是指医务人员根据患者的生理、心理及社会方面的整体情况，医院、回归社会、进一步康复的能力水平[2]。有研究显示手术患者出院准备度水平较低[3,4]。而良好的出院准备度可降低患者出院后再入院率，医院向家庭过渡[5,6]，对于疾病转归和术后康复具有重要意义。家庭功能指家庭作为一个整体满足家庭成员各种需求的能力，体现在家庭成员间互助互爱、彼此间情感沟通及共同承担生活事件和压力源的能力等方面[7]。研究发现良好的家庭功能利于增加患者在出院后长期康复过程中的自信和安全感，还利于减少患者消极情绪产生，提高患者出院准备度[8]。心理弹性作为个体面对压为所需的积极心理品质和内部防御机制，有利于患者对待疾病和疼痛的积极态度形成、提高患者术后康复锻炼的依从性及康复效果[9]，从而进一步提高患者出院准备度水平[10]。而家庭弹性理论框架[11]认为家庭环境系统对个体心理弹性产生积极促进作用。在家庭功能对出院准备度的影响中，心理弹性作为一种个体内在的心理资源，可能是家庭功能与出院准备间的重要中介变量，家庭功能可能通过作用患者心理弹性水平进而其出院准备度产生影响。对因此本研究基于结构方程模型研究家庭功能和心理弹性对LDH患者出院准备度的影响，并尝试探讨LDH患者的心理弹性在家庭功能与出院准备度关系间的中介作用，为临床进一步护理干预提供参考。
一、对象与方法
（一）研究对象：
采取便利抽样法，选取年1月—年3医院脊柱外科住院进行手术治疗的LDH患者作为研究对象。纳入标准：（1）经CT或MRI检查并结合临床症状确诊为LDH且为住院手术治疗的患者；（2）年龄≥18周岁；（3）意识清楚，无沟通障碍；（4）知情同意，自愿参与。排除标准：（1）有腰椎结核、脊髓肿瘤等或者有类风湿性、风湿性关节炎患者；（2）合并严重心、脑、肾等严重器质性疾病；（3）存在精神疾病的患者；（4）近期遭受重大生活应激事件；（5）术后转科的患者。样本量计算方法：在结构方程模型中，Thompson根据模型的观察变量个数来确定样本量，所需样本量应为观察变量个数的10～15倍，本研究涉及家庭功能5个维度，心理弹性3个维度，出院准备度3个维度，共11个观察变量，按15倍计算，需样本例。考虑到调查过程中数据缺失及数据的有效性另外增加20%的样本量，所需样本量为例。从模型稳定性的要求考虑，纳入样本量例以上较佳。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。
（二）方法
1．研究方法：
采用问卷调查法，调查工具如下。（1）一般资料调查表：由研究者在参考文献的基础上自行设计，内容包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度及病程。（2）出院准备度量表（ReadinessforHospitalDischargeScale，RHDS）：采用Weiss和Piacentine[12]编制、林佑桦等[13]汉化修订成中文版RHDS。中文版包含12个条目，包括个人状态（3个条目）、适应能力（5个条目）和预期性支持（4个条目）3个维度。3个维度内部一致性系数分别为0.73、0.90、0.89。量表采用0～10分评分法，总分0～分，得分越高表示患者出院准备得越好。该量表在本研究中的Cronbachsα系数为0.，具有良好的信度，可用于LDH患者自我评价其出院准备度。（3）心理弹性量表（Connor-DavidsonResilienceScale，CD-RISC）：采用Connor和Davidson[14]编制，Yu和Zhang[15]汉化修订的适合中国人群的中文版量表。包括坚韧（13个条目）、自强（8个条目）、乐观（4个条目）3个维度，共计25个条目，3个维度内部一致性系数分别为0.88、0.80、0.60。采用Likert5级计分，总分0～分，得分越高表明心理弹性水平越高。该量表在本研究中的Cronbachsα系数为0.91。（4）家庭关怀指数问卷（FamilyAPGARIndex，APGAR）：该问卷由美国华盛顿大学Smilkstein[16]编制，又称为家庭功能评估量表。该量表由家庭适应度、合作度、成长度、情感度和亲密度5个维度构成，主要用于评价个体对其家庭功能的满意程度。采用Likert3级评分，总分为0～10分。得分7～10分表示家庭功能良好，4～6分表示家庭功能中度障碍，0～3分表示家庭功能严重障碍。该量表在本研究的Cronbachsα系数为0.，具有良好的信度。
2．资料收集方法：
问卷开始调查之前，对调查人员进行统一规范化培训。符合标准的患者在接受常规出院指导后（出院前4h内），由调查者向患者解释本研究的目的、意义，患者知情同意后，由患者独立完成填写。对于患者提出的问题，进行解答，但不对患者选项进行干预性指导。对于存在视力障碍者，由研究者逐条大声阅读，待患者自行理解后，准确记录患者所选答案。现场发放当场回收，由研究者复核问卷，发现缺项漏项请患者及时进行补填。本研究共发放问卷份，回收份，问卷回收率为98.64%，剔除填写不全及规律作答的问卷，有效问卷份，问卷有效率为97.70%。
3．统计学方法：
采用SPSS20.0进行数据录入与分析。使用Amos21.0建立结构方程分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用频数、构成比表示；采用Pearson相关分析探讨变量间的相关性，检验水准α=0.05。采用极大似然法（MaximumLikelihood，ML）进行模型参数估计，根据修正指标对进行模型修正。以P0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1．一般资料：
共纳入例患者，其中男性例（69.81%），女性64例（30.19%）；年龄（46.32±10.26）岁；已婚例（92.45%），未婚/离异/丧偶16例（7.55%）；文化程度为小学及以下13例（6.13%），初中81例（38.20%），高中/大专例（48.11%），本科及以上16例（7.55%）；病程3年例（52.83%），3～5年94例（44.34%），5年6例（2.83%）。
2．LDH术后患者家庭功能、心理弹性和出院准备度得分情况：
LDH术后患者家庭功能总分为（7.14±2.05）分，心理弹性总分为（54.29±7.23）分，出院准备度总分为（88.79±8.99）分，见表1。
3．LDH术后患者家庭功能、心理弹性和出院准备度的相关性分析：
LDH术后患者家庭功能与心理弹性相关性分析结果显示，除家庭适应度与自强的相关性无统计学意义外，家庭功能、心理弹性总分及各维度均呈正相关，相关系数为0.～0.（P0.05）。家庭功能与出院准备度相关性分析结果显示，家庭功能、出院准备度总分及各维度均呈正相关，相关系数为0.～0.（P0.05）。心理弹性与出院准备度相关性分析结果显示，心理弹性、出院准备度总分及各维度均呈正相关，相关系数为0.～0.（P0.01），见表2。
4．LDH术后患者心理弹性在家庭功能与出院准备度之间的中介效应模型：
采用结构方程模型探讨家庭功能、心理弹性与出院准备度之间的作用路径，检验心理弹性在家庭功能与出院准备度间的中介作用，以家庭功能为外因潜变量（各维度得分为观察变量），心理弹性和出院准备度为内因潜变量（各自维度得分为观察变量）构建假设结构方程模型。采用ML进行参数估计，初始模型的各项拟合指标如表3所示，虽然GFI、IFI、CFI值均大于0.9，符合模型拟合标准，但P0.05，AGFI、NFI、RFI值未达到0.9以上，RMSEA值也未小于0.08。因此需要根据修正指数对初始模型进行修正。修正分为3步，第一步增列误差变量e4和e5间的共变关系，修正后模型χ2=79.，P0.，模型适配度不佳；第二步增列误差变量e3和e10间的共变关系，修正后模型χ2=63.，P=0.，继续修正；第三步增列误差变量e8和e11间的共变关系，修正后模型χ2=53.，P=0.（χ2/df=1.），模型佳。修正后模型见图1。各项拟合指标均较好，见表3。修正后模型各路径系数有统计学意义（P0.01），见表4。效应关系包括：（1）直接效应，家庭功能可正向预测心理弹性，直接效应值为0.?（P0.）；心理弹性可正向预测出院准备度，直接效应值为0.（P0.）；家庭功能可直接预测出院准备度，直接效应值为0.（P0.01）。（2）间接效应，家庭功能也可通过心理弹性间接预测出院准备度，间接效应值为：0.×0.=0.；总效应值为：0.+0.=0.，中介效应占总效应的42.18%，心理弹性在家庭功能与出院准备度间起部分中介作用。
讨论
本研究结果显示，LDH术后患者家庭功能与心理弹性呈正相关，与已有相关研究结果一致[17]。家庭功能水平高的患者，家庭成员有效交流和情感联络较多，其可利用的家庭资源和可获得的家庭支持较多，有利于增强其应对能力、应对信心及心理承受能力从而表现出较高的心理弹性。叶慧芳和陈秀丽[18]的研究也表明良好的家庭对个体韧性品格具有重要的影响。
LDH术后患者家庭功能与出院准备度呈正相关，即患者家庭功能越好，出院准备度水平越高。LDH术后患者家庭功能越好，其可从家庭中获得的情感和物质支持较多，家庭成员不仅提供生理层面的照顾，也可以提供精神上的支持与鼓励；有利于增加患者在出院后长期康复过程中的自信和安全感，还利于减少患者消极情绪产生，提高患者出院准备度。
本研究中介效应分析显示，心理弹性在家庭功能与出院准备度之间起部分中介作用，即家庭功能不仅可以直接影响患者出院准备度，而且还可以通过心理弹性间接对出院准备度产生影响。分析原因：LDH手术创伤较大，术后腰背部疼痛，腰部活动受限等可能会使患者对出院后的恢复产生不确定感或担忧等负性情绪，影响患者出院准备度；且LDH患者术前即有较长的患病时间，饱受病痛折磨，术后患者需要较长时间的恢复和康复锻炼，需要患者具备较高的心理弹性水平，以有效的缓冲疾病对其产生的负性影响，增强患者对疾病的自控制能力，使患者积极面对并逐步克服困难，从而促进患者康复。而健全功能的家庭让LDH术后患者体验到家庭关怀与家庭支持，是个体心理弹性的潜在资源，有利于建构个人稳定有效的心理资源，促进个人成长及坚韧自强品格形成。心理弹性作为个体面对压为所需的积极心理品质和内部防御机制，有利于患者对待疾病和疼痛的积极态度形成、提高患者术后康复锻炼的依从性及康复效果，从而进一步提高患者出院准备度水平。
良好的出院准备度能够促进LDH术后患者早期进行适度的康复锻炼，预防神经根的粘连、肌萎缩，增强腰背部肌群肌力，促进腰背功能恢复[19]。因此评估LDH术后患者出院准备度水平至关重要，较高的出院准备度水平对患者安全康复有重要意义。医护人员在出院指导中，依据患者的个人状态制订个体化阶段性的康复锻炼计划，对康复锻炼要点和注意事项进行规范化说明和指导，促进促进患者出院后适应，提高患者出院准备度。也可以患者感知的出院准备度和患者需求为导向，构建和发展多元化延续性护理模式，践行优质护理服务理念，保证患者进一步恢复期安全。鉴于心理弹性在家庭功能对出院准备度的影响中起部分中介作用，临床护理实践者应重视与存在家庭功能障碍的患者家属进行交流沟通，强调良好的家庭氛围和家庭关怀对于增强患者心理弹性水平的重要性，从而促进患者积极应对，提高患者出院准备度水平。本研究仅采用调查问卷的方式进行描述性研究，今后可考虑综合多种方法，如质性研究等方法深入探讨患者出院准备度影响因素。此外，本研究仅纳入了"心理弹性"这一个中介变量，今后的研究可考虑增加其他变量，探讨其在家庭功能影响出院准备度中的作用。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
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